改良掌側入路掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的療效

邢 磊，李丹勇，時 睿，王 沖，王 波

2017年1月～2019年12月，我們采用改良掌側入路(Henry入路)掌側鎖定鋼板治療170例橈骨遠端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組170例，男70例，女100例，年齡18～83(59±23)歲，其中<65歲95例，≥65歲75例。均經X線檢查確診為新鮮閉合橈骨遠端骨折。骨折AO分型：A2型23例，A3型16例，B1型1例，B3型18例，C1型10例，C2型24例，C3型78例。68例合并尺骨莖突骨折。側別：左側93例，右側77例。受傷原因：交通事故傷75例，跌倒傷95例。傷后至手術時間4～7 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者平臥位，患側上肢綁止血帶，驅血后止血帶充氣至40 kPa。右腕掌側偏橈側做長約8 cm縱行切口，遠端至手腕橫紋,切開皮膚淺筋膜，將橈動脈、橈側腕屈肌牽向尺側，顯露旋前方肌及肱橈肌腱，切開肱橈肌尺側部分肌腱，骨膜剝離器推開旋前方肌，顯露骨折端。清除骨折端血凝塊和卡壓的軟組織，手法牽引、撬撥復位骨折，克氏針臨時固定，橈骨遠端缺損較大時予以同種異體骨植骨。C臂機正、側位透視腕關節，檢查橈骨高度、掌傾角、尺偏角，置入橈骨遠端T型掌側鎖定鋼板，滑動孔普通螺釘固定，透視確認復位滿意，關節面平整，調整鋼板位置，置入鎖定螺釘固定，取出克氏針。被動活動見骨折端穩定，大量生理鹽水沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合關閉切口，無菌輔料包扎，松止血帶。

1.3 術后處理予以消腫、預防感染、補液支持治療。自術后第1天起，鼓勵患者盡早進行手指、腕關節屈伸運動。術后第2天拔除引流管。

1.4觀察指標及療效評價① 骨折愈合情況。② 末次隨訪時，記錄患者腕關節活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏)、前臂旋轉度(旋前、旋后)、疼痛VAS評分、握力等情況。③ 通過PACS影像系統測量腕關節掌傾角、尺偏角。④ 采用Quick DASH評分評價上肢功能障礙情況。⑤ 采用PRWE評分及Mayo評分評價腕關節功能恢復情況。⑥ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～36個月。骨折均愈合，時間3～6個月。

2.1 腕關節各項指標情況末次隨訪時，腕關節活動度：背伸45°～70°，掌屈35°～65°，橈偏25°～30°，尺偏30°～45°；前臂旋轉度：旋前80°～95°，旋后75°～95°；影像學指標：掌傾角5°～20°，尺偏角15°～30°；疼痛VAS評分0～3分，握力13～45 kg，Quick DASH評分0～29分，PRWE評分0～26分，Mayo評分70～99分。

2.2不同年齡段腕關節各項指標比較根據年齡將患者分為<65歲、≥65歲兩個年齡段。末次隨訪時，腕關節尺偏、前臂旋后、掌傾角、握力方面<65歲年齡段優于≥65歲年齡段，差異均有統計學意義(P<0.05)；腕關節背伸、腕關節掌屈、腕關節橈偏、前臂旋前、尺偏角、疼痛VAS評分、Quick DASH評分、PRWE評分和Mayo評分兩年齡段比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 末次隨訪時不同年齡段腕關節各項指標比較

2.3 術后并發癥發生及處理情況26例(15.3%)術后出現并發癥：10例腕管綜合征，8例采用內固定物取出術加腕管松解術治療、2例進行了非手術治療后好轉；4例螺釘超過腕關節面，術后12個月均予以取出鋼板及螺釘，未出現復位丟失；2例伸肌腱刺激，考慮由突出的螺釘引起，在鋼板螺釘去除后均有所好轉；2例正中神經激惹，非手術治療后好轉；1例腕關節切口淺表感染，經延長抗生素使用、定期換藥后好轉；1例拇長伸肌腱斷裂，采取伸指肌腱轉移和鋼板取出術治療，未發生屈肌腱斷裂；6例切口區遺留疼痛。

2.4 典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，29 歲，左橈骨遠端骨折，AO分型A3型，采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療 A.術前 X 線片，顯示左橈骨遠端掌側移位、短縮; B.術后當天X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后3個月X線片，顯示少量骨痂生長 圖2 患者，女，63 歲，左橈骨遠端骨折，AO分型A2型，采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折，橈骨高度丟失，遠端向掌側移位;B.術后當天X線片，顯示復位良好；C.術后12周X線片，顯示骨折線模糊，連續性骨痂通過骨折線 圖3 患者，女，66 歲，左橈骨遠端骨折，AO分型C1型，采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折，斷端分離；B.術后3 d X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，男，40歲，右橈骨遠端骨折，AO分型A2型，采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術后6個月X線片，顯示骨折線模糊，連續性骨痂通過骨折線

3 討論

橈骨遠端骨折在任何年齡段都很常見，尤其合并骨質疏松癥者發生骨折的風險更高[1]。對于是選擇手術治療還是非手術治療，學者們始終未能達成共識。年齡被作為治療橈骨遠端骨折的重要參考因素[2]。一項隨機對照研究[3]將老年橈骨遠端骨折(AO/OTA C型)患者采用掌側入路下切開復位內固定與石膏固定進行了比較，石膏固定組有41%患者在初次治療后2周內復位丟失而行手術固定；術后3個月手術組的活動范圍和影像學檢查結果更好，但并沒有明顯改善DASH評分和SF-36評分；1年后兩組間均未觀察到顯著差異，但是手術組的握力較高。有學者[4-5]認為，即使骨質疏松性的橈骨遠端骨折采取手術固定依然可以達到良好效果，并且建議對腕部功能要求較高的老年患者進行手術固定。何加強 等[6]通過對掌側鎖定鋼板和非手術治療的橈骨遠端骨折患者隨訪發現，掌側鎖定鋼板固定的患者可獲得更好的腕關節功能，術后并發癥發生率更低，但是在選擇具體治療手段時應慎重并尊重患者意愿。本研究采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折，并根據年齡將患者分為<65歲、≥65歲兩個年齡段，結果顯示，末次隨訪時，腕關節尺偏、前臂旋后、掌傾角、握力方面<65歲年齡段優于≥65歲年齡段(P<0.05)；肘關節背伸、腕關節掌屈、橈偏、前臂旋前、尺偏角、疼痛VAS評分、Quick DASH評分、PRWE評分和Mayo評分兩年齡段比較差異均無統計學意義(P>0.05)。提示采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折，老年與非老年患者均可獲得良好的功能和療效，老年患者在握力和關節活動度方面稍差。

圖5 患者，女，45歲，左橈骨遠端骨折，AO分型B3型，采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折；B.術后當天X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術后6個月X線片，顯示骨折線模糊，連續性骨痂通過骨折線 圖6 患者，女，50歲，左橈骨遠端骨折，AO分型B2型，采用改良Henry入路掌側鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折；B.術后當天X線片，顯示骨折對位對線良好; C.術后3個月X線片，顯示斷端可見骨痂

治療體會：① 與經典的Henry入路不同，改良Henry入路下橈動脈和正中神經始終相距幾毫米，減少了潛在醫源性損傷，減輕了患者術后疼痛,改善了早期腕旋轉功能,更有利于患者早期功能恢復[7-9]。李彥宇 等[10]采用傳統和改良Henry 入路聯合掌側解剖鎖定鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折，隨訪中發現，盡管腕關節功能恢復相差無幾，但創傷性關節炎、關節僵硬發生率改良Henry 入路組均低于傳統 Henry 入路組。本研究中未發生創傷性關節炎、關節僵硬并發癥。② 切開復位內固定可以早期功能鍛煉，掌側固定符合生物力學優勢，且較輕微的肌腱和正中神經刺激[6]。③ 本研究在掌側鎖定鋼板的選擇上，采用的是遠端具有雙排可變角度鎖定鋼板，遠端鎖定螺釘能夠在多個方向上以±15°向各個方向插入螺釘，可以避免螺釘穿過關節間隙內。另外，橈骨遠端鎖定鋼板應在穿過關節面的情況下盡可能地向遠端放置，以提供遠側碎片的軟骨下支撐，并使固定結構更有效地保持橈骨高度[11]。④ 本研究中，遠端橈骨固定用單皮質骨螺釘，但不穿過背側骨皮質，最遠端螺釘放置在距關節面4 mm以內。既往有研究[12]表明,對于合并尺骨莖突基底部骨折可采用單皮質骨螺釘固定更利于改善患者臨床癥狀。但本研究未單獨比較，后續需進一步研究。⑤ 掌側鋼板固定中的遠端螺釘其主要并發癥包括伸肌腱斷裂和關節內螺釘移位，考慮到老年患者合并骨質疏松較多，骨折斷端往往更為粉碎，其皮質骨及骨小梁退行性變導致置入物的強度降低。