肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定治療青少年肱骨髁上骨折

于小奎，申才佳，趙 勇

對于無移位的肱骨髁上骨折可以直接使用石膏外固定，無需手法復位，將肘關節屈曲75°～80°前臂旋轉中立位固定即可；對于移位的肱骨髁上骨折，先予以手法復位，復查X線顯示骨折仍有移位，則需及早手術治療[1-2]。2017年1月～2021年3月，我科采用肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定手術治療37例青少年肱骨髁上骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例，男27例，女10例，年齡4～16歲。致傷因素：摔傷28例，高處跌落傷9例。閉合骨折36例；開放骨折1例，為銳性骨折端刺破皮膚導致0.3 cm左右的肘前小傷口，予以碘伏消毒后無菌敷料覆蓋。入院時根據X線片檢查結果分析骨折端移位情況：32例骨折遠端向后上移位，同時19例發生橈側移位、6例尺側移位；5例骨折遠端向前移位，同時2例發生橈側移位、1例尺側移位。均未合并神經血管損傷。就診后均先予以手法復位石膏外固定，待X線檢查為肱骨髁上骨折則收入住院手術治療。傷后至手術時間7 h～9 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者仰臥位，手術區常規消毒鋪巾，不使用止血帶。以肱骨內上髁為起點順沿肱骨遠端向上臂近端延伸做長約3 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜層，鈍性分離，將肱肌、肱二頭肌牽向外側，顯露骨折端，清理斷端間血凝塊及嵌夾的軟組織，注意避免損傷骺板，觀察骨折端移位情況。對抗牽引下矯正重疊移位，術者拇指按住骨折近端，其余各指自肘后方頂住骨折遠端，同時結合牽引、屈曲、旋轉肘關節手法復位骨折端。手指觸摸骨折端前方及內外側對位是否平整，絕大多數能夠達到解剖復位，若仍存在輕微的移位，可使用克氏針撬撥協助復位。探查骨折端對位對線良好后自內上髁向肱骨近端斜行穿入1枚克氏針，穿透對側皮質固定骨折遠近端，自外上髁向肱骨近端斜行置入另1枚克氏針，穿透對側皮質固定骨折遠近端，若2枚克氏針固定后骨折端不夠穩定，則需加用第3枚克氏針交叉固定。內上髁置入克氏針時須注意避開尺神經，術中不顯露尺神經，操作時將尺神經牢牢限制在尺神經溝內。再次手指觸摸探查骨折端對位對線滿意，活動肘關節見骨折端穩定性良好后大量生理鹽水沖洗，放置1根切口引流管，無菌敷料覆蓋。

1.3 術后處理抬高患肢，注意觀察肘部切口滲出、引流量及患肢末梢血液循環情況，注意觀察手指感覺、活動情況。術后無需石膏外固定，麻醉作用消失后即可主動活動肘關節。術后第1天拔除引流管。術后1周被動屈伸肘關節，至少伸0°、屈90°，每天4次;術后2周被動屈伸肘關節，至少伸0°、屈140°，每天2次;患者主動鍛煉始終貫穿術后康復的全過程。若功能康復鍛煉過程中發現克氏針尾端有刺破皮膚的危險時，可適當限制肘關節屈伸活動幅度。定期復查X線片以了解骨折愈合程度并觀察是否伴有肘內外翻畸形，骨折愈合良好后盡早取出克氏針以免克氏針尾端刺破皮膚，盡快恢復肘關節功能。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量, 術后并發癥發生情況。② 骨折復位情況及愈合情況。③ 末次隨訪時，記錄肘關節活動度，采用Flynn肘關節功能評分評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間2～36個月。

2.1 手術情況患者均順利完成手術。手術時間30～145 min，術中出血量30～80 ml。術中骨折均復位良好，術后X線片顯示肱骨前線通過肱骨小頭，無旋轉移位、短縮移位或側方成角移位，26例解剖復位，11例功能復位。切口均一期愈合，未發生切口感染、骨折不愈合、骨化性肌炎、缺血性肌攣縮、肘內外翻等并發癥。

2.2 骨折愈合情況術后1個月，X線片顯示34例骨折端有明顯骨痂形成，另3例由于肘關節活動量大導致骨痂形成緩慢，采用頸腕帶懸吊措施限制肘關節活動量后觀察到了骨痂形成。術后2個月，X線片顯示32例骨折愈合良好，給予取除克氏針；5例骨折線模糊但未消失，適度限制肘關節活動3～4周后見骨折線消失，取除克氏針。17例內固定術后早期出現肘關節功能障礙，前臂旋轉活動度受限，取出克氏針后1周左右肘關節功能即恢復良好。

2.3 肘關節功能恢復情況末次隨訪時，肘關節屈曲125°～145°，伸展0°～5°，前臂旋前80°～90°，旋后75°～85°；采用Flynn肘關節功能評分評價療效：優33例，良2例，可2例，優良率為94.6%。

2.4 典型病例見圖1～6。

圖1 患兒，男，8歲，左側肱骨髁上骨折，采用肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定治療 A.術前X線片，顯示左肘關節骨折遠端向后明顯移位；B.術后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術后1個月X線片，顯示骨折端周圍可見骨痂形成，交叉克氏針位置良好；D.術后2個月X線片，顯示骨折基本完全愈合，骨折線模糊，交叉克氏針位置良好；E.術后3個月X線片，顯示骨折完全愈合，骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖2 患兒，男，8歲，右側肱骨髁上骨折，采用肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定治療 A.術前X線片，顯示右肘關節骨折遠端向后完全移位；B.術后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術后1個月X線片，顯示骨折端周圍骨痂形成，交叉克氏針位置良好；D.術后2個月X線片，顯示骨折完全愈合，骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖3 患兒，男，10歲，右側肱骨髁上骨折，采用肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定治療 A、B.術前X線片、CT三維重建，顯示右肘關節骨折近端向尺側明顯移位；C.術后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；D.術后1個月X線片，顯示骨折端周圍可見骨痂形成，交叉克氏針位置良好；E.術后2個月X線片，顯示骨折端周圍骨痂致密，骨折線消失，交叉克氏針位置良好

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折手術指針肱骨髁上骨折若治療不當，常會導致肘關節屈伸功能障礙或內外翻畸形，需對骨折端進行解剖復位、堅強固定，術后早期功能訓練。若采用非手術治療，常需反復手法復位，增加了醫源性損傷風險，且在治療期間容易出現骨折端移位、骨折畸形愈合、骨化性肌炎等并發癥；肘關節外固定制動后需經常復查X線片，對患者造成輻射傷，而且石膏固定后易出現肘關節僵硬，康復難度大。雖然閉合復位經皮克氏針內固定是目前治療青少年肱骨髁上骨折的首選方法，但由于骨折斷端軟組織嵌夾、軟組織腫脹、醫師經驗不足等原因，常導致閉合復位失敗,肘內翻發生率高于有限切開復位[3]。鑒于患者家屬對治療的期望值較高，我們認為青少年肱骨髁上骨折應盡早采用切開復位內固定治療。

3.2 肱骨髁上骨折切開復位手術入路的選擇在治療肱骨髁上骨折中，肘前側入路、肘外側入路、肘內側入路、肘前外側入路以及聯合入路等均在臨床上得以實踐[4-7]。肘后側入路雖然顯露骨折效果較好，但由于伸肘裝置破壞嚴重，目前臨床應用很少。前側肘橫紋入路雖然較為美觀，但學習曲線較長，而且患者不合并血管損傷時，前側入路沒有優勢，此外還存在牽拉正中神經引起一過性神經麻痹、內側穿針損傷尺神經的可能。選擇肘外側入路時，如果腫脹明顯、不能觸及內上髁時需增加內側切口以避免損傷尺神經，即使如此也常會出現醫源性尺神經損傷的可能。相比較其它入路，肘內側入路和外側入路更有利于患者肘關節功能的恢復，且肘部腫脹與否不是內側切口的禁忌證。本組治療肱骨髁上骨折時，采用肘內側入路切開復位骨折端，先在內上髁貫穿克氏針固定對骨折穩定性起關鍵作用的內側柱，然后在肱骨外上髁穿針固定外側柱，必要時增加1枚克氏針固定。骨折端大多解剖復位，切口隱蔽且愈合良好，未發生并發癥，患肢功能恢復較快，末次隨訪時Flynn肘關節功能評分優良率達94.6%。

圖4 患兒，女，13歲，右側肱骨髁上骨折，采用肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定治療 A.術前X線片，顯示右肘關節骨折端成角移位；B.術后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術后1個月X線片，顯示骨折端周圍骨痂形成，交叉克氏針位置良好；D.術后2個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖5 患兒，男，10歲，右側肱骨髁上骨折，采用肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定治療 A.術前X線片，右肘關節顯示骨折遠端向橈側、后側移位；B.術后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；C.術后2個月X線片，顯示骨折線消失，交叉克氏針位置良好 圖6 患兒，女，6歲，左側肱骨髁上骨折，采用肘內側入路切開復位交叉克氏針內固定治療 A、B.術前X線片、CT三維重建，顯示左肘關節骨折遠端向后側移位，骨折近端向橈側移位；C.術后第1天X線片，顯示骨折端對位對線良好，交叉克氏針位置佳；D.術后2個月X線片，顯示骨折線消失，交叉克氏針位置佳；E.術后2個月取出克氏針后X線片，顯示骨折愈合良好

3.3治療體會① 肱骨髁上骨折交叉克氏針固定后患者可早期鍛煉肘關節，但在拔除克氏針之前，肘關節功能是很難完全恢復到傷前正常水平的。主要是因為屈伸肘關節時皮下的克氏針尾端刺激皮下組織致疼痛不適，且患者年齡又小，依從性差。② 術后以主動功能鍛煉為主，被動功能鍛煉為輔，但隨訪發現，即使不被動鍛煉，患者的肘關節功能也能恢復到傷前水平，未發現肘關節功能障礙的患者，這和患者在玩耍中無意識的鍛煉相關。③ 交叉克氏針固定也有一定的弊端，比如患者在日常活動中肘部的克氏針尾端反復刺激皮下組織致增生，嚴重時會導致內固定物外露，這需告知患者家屬密切注意觀察，必要時定期消毒，避免感染發生。克氏針均在術后8～12周拔除，這樣可盡快將肘關節功能恢復到正常，減輕患者痛苦。④ 術后若過度主、被動肘關節功能鍛煉，有時會見克氏針尾端刺破皮膚，骨折端的穩定性也受到影響，本組術后1個月復查X線片顯示3例骨折愈合緩慢，及時處置如限制肘關節活動量、及時石膏或支具外固定制動后均愈合良好。

綜上所述，肘內側入路切開復位內固定治療青少年肱骨髁上骨折具有切口隱蔽、出血量少、患肢功能恢復快、并發癥少等優勢，可取得滿意的治療效果。