微創經皮內固定治療老年肱骨近端骨折

沈慶峰，施 翔，范衛星，張 舟

2018年12月～2020年2月，我科采用微創經皮內固定治療30例老年NeerⅢ型肱骨近端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男8例，女22例，年齡65～80(71.6±4.2)歲。均為新鮮閉合非病理性骨折，未合并肩關節脫位、血管神經損傷,既往無肩周疾病、肩部手術及神經損傷史。致傷原因：交通事故傷3例，滑倒摔傷27例。左側20例，右側10例。術前肩關節X線片及CT+三維重建提示肱骨近端粉碎性骨折，骨折Neer分型均為Ⅲ型。傷后至手術時間2～7 d。術前所有患者基礎疾病控制良好。

1.2 手術方法全身麻醉。患者仰臥位，先進行閉合手法復位。C臂機透視骨折對位對線基本滿意后，采用三角肌前外側肌間隙入路，沿肩峰前外側緣頂點向下縱向切開皮膚5 cm，順肌纖維方向鈍性分離三角肌前中部肌縫，暴露骨折斷端，注意保護腋神經。通過撬撥、按壓、提拉等方式對骨折進行直接或者間接復位，克氏針交叉臨時固定。再次C臂機透視確認骨折復位滿意后，用骨膜剝離器緊貼骨面做隧道，插入肱骨近端鎖定鋼板，鋼板放置在大結節下方約5 mm、結節間溝后約5 mm處，近端用螺釘固定，取鋼板遠端長2～3 cm切口，切開后在鋼板遠端固定2～3枚螺釘。如遇到鋼板與肱骨干不服帖，可在鋼板中上段先鉆入1枚皮質釘進行加壓，從而使鋼板緊貼肱骨干骨面，然后再進行遠端螺釘的固定。C臂機再次透視骨折及內固定位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術后處理患肢懸吊制動，常規應用抗生素預防感染。術后第1天開始行肘、腕、手關節主動屈伸鍛煉，第2天進行患肩鐘擺樣運動，第3天做肩關節被動訓練。術后1周開始患肩畫圈練習，術后3周行肩關節主動訓練，術后6周開始適當抗阻力訓練。

1.4 觀察指標及療效評價記錄并發癥情況及肩關節活動度。根據Constant-Murley評分標準評價肩關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。術后X線片顯示骨折均獲解剖復位或近似解剖復位。1例術后1個月發現部分復位丟失，但肩關節功能可,未予特殊處理；1例術后半年發現有肩峰撞擊現象，予指導關節功能鍛煉、封閉治療后，術后1年肩關節功能恢復可。無切口感染、腋神經損傷、內固定松動、肱骨頭壞死等并發癥發生。骨痂形成時間4～8(5.2±1.0)周，骨折愈合時間11～14(12.4±0.8)周。術后12個月根據Constant-Murley評分標準評價肩關節功能：優10例，良18例，可2例，優良率28/30。末次隨訪時，肩關節活動度前屈上舉85°～175°，后伸20°～45°，外展85°～120°，外旋40°～60°，內旋45°～70°，肩關節功能均恢復良好。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，65歲，左側NeerⅢ型肱骨近端骨折，采用微創經皮內固定治療 A.術前CT三維重建，顯示左側肱骨近端骨折，NeerⅢ型;B.術后第3天X線片，顯示骨折對位對線良好，內固定在位;C.術后1個月X線片，顯示骨折對位對線良好，骨痂初步形成，骨折線尚清晰;D.術后12個月X線片，顯示骨折對位對線良好，骨折線消失;E.術后12個月大體照片，顯示肩關節功能恢復良好 圖2 患者，女，67歲，左側Neer Ⅲ 型肱骨近端骨折，采用微創經皮內固定治療 A.術前CT三維重建，顯示左側肱骨近端骨折，Neer Ⅲ 型; B.術后1個月X線片，顯示骨折復位部分丟失，骨痂初步形成，骨折線尚清晰; C.術后3個月X線片，顯示骨折復位部分丟失，骨痂完全形成，骨折線消失;D.術后12個月大體照片，顯示肩關節功能恢復良好

圖3 患者，女，67歲，左側Neer Ⅲ 型肱骨近端骨折，采用微創經皮內固定治療 A.術前CT三維重建，顯示左側肱骨近端骨折，Neer Ⅲ 型;B.術后1個月X線片，顯示骨折對位對線良好，骨痂初步形成，骨折線略模糊;C.術后12個月X線片，顯示骨折對位對線良好，骨折線消失;D.術后12個月大體照片，顯示肩關節功能恢復良好 圖4 患者，女，70歲，左側NeerⅢ型肱骨近端骨折，采用微創經皮內固定治療 A.術前X線片，顯示左側肱骨近端骨折，NeerⅢ型;B.術后第2天X線片，顯示骨折對位對線良好，內固定在位;C.術后1個月X線片，顯示骨折對位對線良好，骨折線尚清晰;D.術后12個月大體照片，顯示肩關節功能恢復良好

3 討論

近年來，肱骨近端骨折的發病率呈逐年上升趨勢[1]，常發生于老年人群[2]。雖然大部分肱骨近端骨折可嘗試非手術治療，但移位明顯的NeerⅢ型骨折多建議手術治療。經皮微創接骨板內固定術常被用于治療肱骨近端骨折,臨床療效較好[3-5]。但該技術對術者的閉合復位要求高。另外，內固定手術發生復位不佳、復位丟失、腋神經損傷等的風險也是臨床醫師關心的重點[6]。

本研究中先對骨折進行閉合手法復位，待骨折線初步糾正后，再使用微創技術經三角肌前中肌間隙入路對骨折進行暴露、復位及插板固定。結果顯示，未出現切口感染、肱骨頭壞死、腋神經損傷、延遲不愈合等并發癥。1例術后1個月發生部分復位丟失，但肩關節功能可。1例患者術后半年發現肩峰撞擊，予指導關節功能鍛煉、封閉治療后，術后1年肩關節功能恢復可。術后1年肩關節功能評分優良率28/30。末次隨訪時肩關節功能恢復良好。

微創經皮內固定治療肱骨近端骨折的手術注意事項：① 復位前要注意了解骨折分型和受傷機制，根據骨塊不同的移位方向，如外展、內收、外旋等，予針對性的手法復位。② 老年患者多伴骨質疏松，操作時要動作輕柔，切忌暴力復位。③ 為維持復位，斷端可用克氏針進行臨時固定，但這可能增加手術感染的風險，故術者需注意嚴格無菌操作。④ 為預防腋神經的損傷，術者在進行肩峰下5 cm操作時務必小心，禁止盲目切割；做肱骨面隧道時應使腋神經與肱骨面分離充分，防止腋神經與鋼板發生牽拉，必要時可適當延長手術切口，直視下暴露腋神經，降低腋神經損傷的風險。

綜上所述，微創經皮內固定治療老年NeerⅢ型肱骨近端骨折具有復位效果好、安全性高、患者關節功能恢復好等優點。但是本研究樣本量偏少、缺少其他術式的對照研究，下階段將擴大樣本量，增加對比研究，以得到更準確的結論。