兩種方法治療肩鎖關節脫位的療效比較

唐 寅,郭宗慧

2018年3月～2020年3月，我科采用鎖骨鉤鋼板和帶袢鋼板(Endobutton帶袢鋼板)內固定治療36例新鮮肩鎖關節脫位患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究36例，根據隨機數字表法將患者分為帶袢鋼板組(采用Endobutton帶袢鋼板內固定治療)和鎖骨鉤鋼板組(采用鎖骨鉤鋼板內固定治療)，各18例。① 帶袢鋼板組：男8例，女10例，年齡22～65(37.61±11.16)歲；左側10例，右側8例；Rockwood分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。② 鎖骨鉤鋼板組：男10例，女8例，年齡20～65(42.94±11.24)歲；左側12例，右側6例；Rockwood分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型3例。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均為新鮮創傷性肩鎖關節脫位，無伴發肩部骨折。傷后至手術時間2～7 d。手術由同一組醫師完成。

1.2 手術方法頸叢或臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥沙灘椅位，患側肩下墊高約8 cm。① 鎖骨鉤鋼板組：從肩峰上沿鎖骨外1/3做約10 cm弧形切口，切開皮膚及皮下組織直達骨面，顯露肩峰、肩鎖關節和鎖骨外段。根據脫位程度對鋼板鉤進行適當預彎，將鉤端緊貼肩峰下緣插入肩鎖關節后方的肩峰下。鋼板置于鎖骨外側段上緣，并利用鋼板下壓鎖骨，使肩鎖關節復位，用螺釘將鋼板固定于鎖骨上。關閉切口。② 帶袢鋼板組：從喙突尖可觸摸的底部至鎖骨遠端前邊緣做弧形切口，切口長度以顯露肩鎖關節、鎖骨末端和喙突為宜。依次切開皮下及深筋膜，部分切斷三角肌在鎖骨及肩峰上的附著點，暴露肩鎖關節囊。按紋理牽開肌肉至暴露突內、外側緣及損傷的喙鎖韌帶殘端。檢查肩鎖關節，清理破碎的關節盤。復位肩鎖關節，用1枚克氏針臨時固定或夾持固定。在后交叉韌帶導向器引導下，用? 4.5 mm鉆經鎖骨遠端中后1/3垂直向喙突基底中央鉆孔，再在鎖骨孔前外側約1 cm處用? 2.5 mm鉆鉆孔。根據帶袢鋼板測深尺測量所得的長度，選擇適當長度的帶袢鋼板，用2根5號愛惜邦縫線穿過鋼板1、4孔，將1個帶袢鋼板放置于喙突基底，將其袢自鎖骨表面的? 4.5 mm孔引出，將另一帶袢鋼板塞于第1個帶袢鋼板的袢環內，將1、4孔愛惜邦縫線收緊打結，完成錐狀韌帶的重建；將第2根愛惜邦縫線自鎖骨表面的? 2.5 mm孔引出打結，最后仔細修復肩鎖關節囊。確定復位及穩定性良好后，常規關閉切口。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。用三角巾懸吊患肢4周，術后3 d開始逐步進行患肩功能鍛煉，定期復查X線片觀察復位固定及預后情況。鎖骨鉤鋼板組術后1年左右取出鋼板，帶袢鋼板組的內固定不取出。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，并發癥發生情況，肩關節活動度。② 根據ASES評分、Constant-Murley 評分評估肩關節功能。③ 根據Karlsson評分標準評定療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。

2.1 兩組手術情況比較手術時間、術中出血量：帶袢鋼板組分別為22～60(42.56±8.60)min、80～150(96.83±15.08)ml，鎖骨鉤鋼板組分別為56～72(64.28±4.81)min、90～200(117.11±26.42)ml。兩項指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術后并發癥比較鎖骨鉤鋼板組出現3例切口脂肪液化，帶袢鋼板組出現1例切口脂肪液化，該4例分泌物細菌培養均為陰性，經換藥后均一期愈合。兩組術后均無血管神經損傷、感染、內固定物失效、應力性骨折及再脫位等情況發生。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組肩關節功能比較① 術后1年肩關節前屈上舉、外展上舉、后伸、內旋、外旋及水平前屈活動度均大于術前(P<0.05)，帶袢鋼板組均大于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，見表1。② 術后1年ASES評分、Constant-Murley評分：帶袢鋼板組依次為79～90(83.1±3.2)、84～93(88.2±2.7)分，鎖骨鉤鋼板組依次為65～80(70.0±4.4)、65～81(71.5±5.0)分，兩項評分帶袢鋼板組均高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。③ 術后1年根據Karlsson評分標準評定療效：帶袢鋼板組優10例，良8例，優良率18/18；鎖骨鉤鋼板組優8例，良8例，差2例，優良率16/18；療效優良率帶袢鋼板組高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。

表1 兩組肩關節活動度的比較

2.4 兩組典型病例見圖1～7。

圖1 患者，男，45歲，右側肩鎖關節脫位，采用鎖骨鉤鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ型；B.術后第2天X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位；C.術后半年X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位 圖2 患者，女，30歲，右側肩鎖關節脫位，采用鎖骨鉤鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ型；B.術后第2天X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位；C.術后半年X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位 圖3 患者，女，53歲，左側肩鎖關節脫位，采用鎖骨鉤鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ型；B.術后第2天X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位；C.術后半年X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位 圖4 患者，女，50歲，左側肩鎖關節脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術后第2天X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位；C.術后半年X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位 圖5 患者，男，46歲，左側肩鎖關節脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術后第2天X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位；C.術后半年X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位 圖6 患者，男，24歲，左側肩鎖關節脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術后第2天X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位；C.術后半年X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位 圖7 患者，女，55歲，右側肩鎖關節脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側肩鎖關節脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術后第2天X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位；C.術后半年X線片，顯示肩鎖關節脫位已復位，內固定在位

3 討論

3.1 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的優、缺點優點：① 為解剖型設計，符合鎖骨的解剖“S”狀外形。② 手術操作方便。③ 于肩峰下關節外安置鋼板，固定可靠。缺點：① 鋼板侵占了肩峰下間隙，增加了肩袖損傷的可能。② 鋼板在肩峰下的微動常致患者術后肩關節疼痛或麻木，使患者不能早期行肩關節功能鍛煉，后期會在一定程度上限制肩關節活動。③ 鋼板與鎖骨交界處由于應力集中可能導致肩峰端骨折、肩鎖關節周圍骨溶解等。④ 術后肩峰常出現鋼板周圍骨吸收，可能導致肩峰骨折。⑤ 后期往往需要行內固定取出，且取板時局部組織損傷大，脫位易復發，增加患者的手術并發癥和醫療費用[1-3]。

3.2 Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的優點① Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶的強度和剛度約超過自身韌帶結構的1.5倍，且無需二次手術，使再脫位發生率降低，收緊后能形成較大張力，和喙鎖韌帶作用非常類似，確保了肩鎖及喙鎖間軟組織具有相對穩定的愈合環境。② 彈性結構設置能夠保證肩鎖關節之間保持微動結構，有利于進行肩關節功能鍛煉。③ 無肩峰下占位、肩袖損傷的風險，避免了術后肩關節功能受限的肌性因素以及發生骨吸收、骨溶解的情況，有利于肩關節功能恢復。本研究結果顯示，術后1年肩關節活動度、ASES評分、Constant-Murley評分帶袢鋼板組均大(高)于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，術后1年根據Karlsson評分標準評價的療效優良率帶袢鋼板組高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。

3.3 Endobutton帶袢鋼板的手術注意事項① 術中若發現肩鎖關節軟骨盤損傷嚴重，應予徹底清理，避免術后引起肩關節創傷性關節炎而導致肩關節疼痛不適或肩關節功能受限[2,4]。② Endobutton帶袢鋼板的骨道定位比較重要，在鎖骨上的定位點選擇是手術成敗的關鍵，因此鎖骨外1/3前后緣及喙突內外側緣要顯露清楚。③ 在喙突上打孔部位應選在基底中央，此處骨質堅固不易發生鋼板內陷；在向喙突上鉆孔的時候，應壓低鉆頭，指向喙突基底部，方向和人體矢狀面重合，此時鉆孔的骨隧道長度最短，選擇最短的袢能減少復位丟失；打孔時爭取一次成功，避免反復鉆孔致骨隧道過寬、離骨皮質過近，導致鋼板滑脫甚至喙突骨折。④ 在測量鎖骨上緣至喙突基底部的距離時，一定要將鎖骨壓低至解剖復位后再測量，否則會導致測量的距離偏長，術后遺留半脫位，影響手術效果[2,5]。⑤ 用愛惜邦縫線結扎固定鋼板時，應保持愛惜邦縫線基本無張力，若袢的張力轉嫁給愛惜邦縫線會使其斷裂，失去固定效果。⑥ 帶袢鋼板放置應恰當，如袢與鋼板不垂直，袢會切割喙突、鎖骨，可能會導致骨折等嚴重并發癥。⑦ 袢的長度寧長勿短，過短會導致肩鎖關節過緊，患者會感覺肩部疼痛或重壓感，術中可通過透視對照健側，控制肩鎖關節間隙，選用合適長度的袢。⑧ 術后早期適當的功能鍛煉是獲得肩關節滿意療效的關鍵[2，6]。

綜上所述，與鎖骨鉤鋼板相比，Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位具有肩關節功能恢復好、無需二次手術取出內固定等優點。本研究局限性：病例數較少，隨訪時間短，還需要積累大量病例進行長期隨訪以進一步證實結論。