直接前方入路全髖關節置換術學習曲線分析

許 瀚，趙天佐，汪世坤，李宗原，弋卓君，臧永輝，王 蕤，石 波

近年來，隨著外科加速康復、微創理念的盛行以及手術器械等各方面的發展，直接前方入路全髖關節置換術(THA)作為髖關節置換領域中的微創術式，具有不離斷肌肉神經、手術創傷小、出血少、并發癥發生率低以及患者術后下地時間早、功能恢復快等優點，越來越受到醫患的青睞[1-4]。但直接前方入路THA技術難度高，存在明顯的學習曲線[5-7]。為使外科醫師了解其學習曲線，并安全、高效地開展手術，我們分析2018年5月～2019年5月我科采用直接前方入路THA治療的105例患者資料，選取手術時間為評價指標，采用累積和(cumulative sum，CUSUM)分析法探討直接前方入路THA的學習曲線，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：因髖關節疾患行初次THA。排除標準：① 復雜的初次THA；② 術前生活質量差、基礎疾病多，手術僅為解決疼痛；③ 體重指數(BMI)>35 kg/m2。本研究共納入105例(105髖)，男61例，女44例，年齡23～80(54.9±11.2)歲。BMI 18.3～34.2(24.3±3.4)kg/m2，Harris評分18～77(40.9±14.2)分。左側56例，右側49例。股骨頭壞死88例，髖關節骨關節炎2例，髖關節發育不良6例，股骨頸骨折8例，類風濕關節炎髖關節病變1例。44例采用U-MotionⅡ髖臼+UTF股骨柄假體，61例采用Chart-Stik髖臼+Polar股骨柄假體。手術均由同一主刀醫師及其團隊完成。術前30 min使用氨甲環酸1 g+頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注。

1.2 手術方法全身麻醉或腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，髖部中心在手術床可折疊位置，使術中髖關節可后伸30°左右。采用直接前方入路，逐層切開顯露股骨頸并截骨，取出股骨頭后顯露、清理髖臼，采用1 g氨甲環酸+500 ml生理鹽水沖洗，逐步磨銼髖臼直至型號大小合適，按外展角30°～50°、前傾角5°～25°置入生物型髖臼杯假體。壓配良好后，采用2枚螺釘固定，放置內襯。折疊手術床尾端使髖關節后伸30°左右，患肢擺放至內收外旋位，充分松解后開槽擴髓，置入型號合適的生物型股骨柄假體，股骨頭試模后復位觀察雙下肢長度和假體柄位置，置入頸長合適的股骨頭假體，復位髖關節，檢查確認髖關節被動活動良好且穩定。切口放置1根引流管。關閉切口前皮下注射羅哌卡因為主的雞尾酒配方制劑，逐層縫合關節囊、闊筋膜、皮下組織，皮膚采用加強皮內倒刺線縫合。

1.3 術后處理24 h內給予頭孢呋辛預防感染，常規鎮痛藥物治療，結合雙下肢氣壓泵等物理治療，口服利伐沙班抗凝35 d左右。術后24 h內拔除引流管。麻醉作用消失后開始踝泵鍛煉，術后第1天開始髖關節屈伸及直腿抬高鍛煉，術后第2天行雙下肢血管彩超，并鼓勵患者開始下地扶助行器主動活動。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間。② 手術前后采用Harris評分評價髖關節功能。③ 依據Lewinneck安全區評估髖臼假體位置：外展角為40°±10°，前傾角為15°±10°。④ 記錄術后并發癥(死亡、脫位、感染、深靜脈血栓)發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。手術時間80～250(136.88±34.52)min，術中出血量100～800(248.43±131.44)ml，術后引流量0～530(233.07±122.35)ml，住院時間4～28(8.61±3.96)d，末次隨訪時Harris評分69～90(79.8±5.9)分。

手術時間散點圖見圖1，顯示隨病例數的增加手術時間呈逐漸下降的趨勢。手術時間采用CUSUM分析法獲得的學習曲線見圖2，學習曲線可近似擬合為y=-0.415x2+48.713x-193.93(y為CUSUM OT值，x為病例編號)。該學習曲線從形態上被分為3個階段，病例編號1～46的CUSUM OT值持續升高，表示處于探索學習期；病例編號47～68的CUSUM OT值相對穩定，表示處于平臺期；病例編號69～105的CUSUM OT值持續下降，表示處于成熟期。

圖1 手術時間散點圖

圖2 手術時間采用CUSUM分析法獲得的學習曲線 學習曲線從形態上被分為3個階段，病例1～46處于探索學習期，病例47～68處于平臺期，病例69～105處于成熟期

不同學習曲線階段患者術前基本資料、手術情況比較見表1、2。3個學習曲線階段患者的年齡、性別、BMI、手術側別、術前Harris評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；住院時間、手術時間、術中出血量隨著學習曲線階段逐漸縮短(降低)，差異均有統計學意義(P<0.05)。不同學習曲線階段患者手術前后Harris評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3個學習曲線階段髖臼假體安放準確性也逐漸提高，見圖3。不同學習曲線階段均無死亡、脫位、感染、深靜脈血栓等并發癥發生，第1階段發生2例股骨大轉子骨折、1例股骨髓腔穿通骨折、1例假體周圍骨折。

圖3 不同學習曲線階段術后髖臼假體的Lewinneck安全區分布比較

表1 不同學習曲線階段患者的術前基本情況比較

典型病例見圖4～12。

圖4 第1階段患者，男，44歲，右側股骨頭壞死，行右側THA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后3個月X線片，顯示假體位置良好 圖5 第1階段患者，男，37歲，左側股骨頭壞死，行左側THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后6個月X線片，顯示假體位置良好 圖6 第1階段患者，女，54歲，左側髖關節發育不良并髖關節骨關節炎，行左側THA治療 A.術前X線片，顯示左側髖關節發育不良并髖關節骨關節炎；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示假體位置良好 圖7 第2階段患者，女，68歲，左側股骨頸骨折，行左側THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后6個月X線片，顯示假體位置良好 圖8 第2階段患者，男，63歲，左側股骨頭壞死，行左側THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示假體位置良好 圖9 第2階段患者，男，47歲，左側股骨頭壞死，行左側THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后18個月X線片，顯示假體位置良好

表2 不同學習曲線階段患者的手術情況比較

3 討論

直接前方入路THA因其獨有的優勢，逐漸受到醫患的青睞，其開展技術難度高，且存在明顯的學習曲線。國內外諸多文獻[8-11]對直接前方入路THA的優、缺點進行了報道，雖然也提及該術式存在明顯的學習曲線，但并沒有進行深入的研究。本研究對我科同一主刀醫師及其團隊早期開展直接前方入路THA的患者資料進行分析，探討其學習曲線的具體特征。

圖10 第3階段患者，男，68歲，右側股骨頭壞死，行右側THA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示假體位置良好 圖11 第3階段患者，男，35歲，左側股骨頭壞死，行左側THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后9個月X線片，顯示假體位置良好 圖12 第3階段患者，男，58歲，左側股骨頭壞死，行左側THA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示假體位置良好

CUSUM分析法由Page教授(1954年)最早提出，為一種序貫分析法，主要用于工業質量控制的評估，被Leval et al(1994年)首次應用于外科手術研究，而后逐漸被用于外科手術學習曲線的研究。CUSUM分析法能夠較為科學地判斷學習曲線的具體情況、確定某項外科手術技能達到穩定狀態所需的病例數量[11-12]。本研究采用CUSUM分析法對105例患者手術時間的學習曲線分析顯示，學習曲線可分為3個階段，病例編號1～46表示處于探索學習期；病例編號47～68表示處于平臺期；病例編號69～105表示處于成熟期。隨著病例數的積累，3個階段的住院時間、手術時間、術中出血量逐漸降低(P<0.05)，其髖臼安放準確性逐漸提高，且并發癥多發生在第1階段。因此，我們認為要度過直接前方入路THA的學習曲線至少應完成46～68例手術。這與de Steiger et al[13]報道的至少50例和Goytia et al[14]描述的60例左右的數據基本相符。而Kong et al[6]研究結果認為，至少需要積累72～88例直接前方入路THA手術才能達到正常或熟練水平。THA的學習曲線受各種復雜的因素影響，研究差異在所難免。但可以肯定的是，外科醫師通過了解直接前方入路THA學習曲線，來評估對手術的掌握程度，能更加安全、高效地開展此項技術。

根據我們的研究及臨床實踐，建議關節外科醫師在有一定病例基數和完成專業培訓課程后再去嘗試直接前方入路THA。Kong et al[6]也認為即使是年均行300多例THA的骨科醫師，也需要1年以上的時間才能熟練掌握直接前方入路THA。探索學習期為直接前方入路THA剛剛起步階段，處于此階段我們建議多參與學術交流、學習各家經驗，如有條件可行解剖系統學習。平臺期為手術已達熟悉階段，此時可能已對手術各方面有所見解，因此我們建議此階段應該多注重經驗總結與教訓反思，甚至可以再返回進行第二次專業課程的學習。成熟期為度過學習曲線階段，我們建議此階段應該更加注意細節的把握，做到更加細致。

綜上所述，直接前方入路THA學習曲線可分為探索學習期、平臺期、成熟期3個階段，達到成熟期即度過學習曲線至少需要開展46～68例直接前方入路THA手術，完成后手術在多方面將更加穩定與成熟，可以有效地縮短手術時間及患者住院時間、減少術中出血量、提高髖臼假體安放的準確性、減少術后并發癥發生。當然，本研究學習曲線的研究僅基于手術時間這一變量進行繪制，因為研究所涉及的指標中，唯有手術時間改進更為直觀、明顯，其他指標如術后并發癥因其發生率較低，無法形成明顯直觀的變化趨勢，這可能對研究有所影響。