兩種入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較

董佩龍，唐曉波，王 健，李志云，朱波濤，趙建寧

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已經(jīng)成為治療老年股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死、骨關(guān)節(jié)炎及先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病的主要手術(shù)方法之一[1-2]。其手術(shù)入路主要有后外側(cè)入路、前外側(cè)入路及直接前方入路[3]。后外側(cè)入路有軟組織損傷較重、術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。直接前方入路具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。2018年1月～2020年1月,南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院采用THA治療64例老年股骨頸骨折患者，本研究比較直接前方入路與后外側(cè)入路THA的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組64例，男33例，女31例，年齡65～82歲。均為初次行THA。根據(jù)入路不同將患者分為觀察組(采用直接前方入路THA，32例)和對(duì)照組(采用后外側(cè)入路THA，32例)。① 觀察組：男15例，女17例，年齡65～80歲。左側(cè)13例，右側(cè)19例。體重指數(shù)18～29 kg/m2。致傷原因：跌倒傷18例，交通傷10例，墜落傷4例。骨折Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型20例。術(shù)前血紅蛋白 132～166(148.2±9.4)g/L。傷后至手術(shù)時(shí)間1～3 d。② 對(duì)照組：男18例，女14例，年齡65～82歲。左側(cè)12例，右側(cè)20例。體重指數(shù)18～28 kg/m2。致傷原因：跌倒傷21例，交通傷8例，墜落傷3例。骨折Garden分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型22例。術(shù)前血紅蛋白 133～168(149.7±10.4)g/L。傷后至手術(shù)時(shí)間1～4 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉。① 觀察組：于患側(cè)髂前上棘外下方2～3 cm處切開皮膚，鈍性分離皮下組織及淺筋膜，暴露縫匠肌和闊筋膜張肌，在該肌間隙稍外側(cè)鈍性分開闊筋膜張肌與下層，進(jìn)入Hueter間隙，暴露旋股外側(cè)動(dòng)脈并結(jié)扎。顯露下方的關(guān)節(jié)囊，Z形切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸骨折斷端，取出股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處用擺鋸去除多余股骨頸。松解髖臼周緣，清晰暴露髖臼，髖臼銼依次擴(kuò)大髖臼至髖臼壁均勻滲血，置入合適型號(hào)髖臼杯及內(nèi)襯。后伸、內(nèi)收、外旋患肢，充分暴露股骨近端，進(jìn)行股骨開口，逐步擴(kuò)髓，安裝頭頸試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，見雙下肢長(zhǎng)度一致，關(guān)節(jié)張力可，置入合適頸長(zhǎng)的股骨柄假體及股骨頭，復(fù)位后明確無脫位傾向。生理鹽水沖洗切口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合后無菌紗布包扎。② 對(duì)照組：取患髖后外側(cè)長(zhǎng)7～10 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，暴露臀大肌及闊筋膜，切開闊筋膜至臀大肌，找到并保護(hù)坐骨神經(jīng)，沿大轉(zhuǎn)子后緣切開部分外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊。后續(xù)操作除屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢充分暴露股骨近端外，其余操作同觀察組。

1.3 術(shù)后處理麻醉作用消失后指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及床上股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣抗凝。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管后，指導(dǎo)患者離床扶助行器或雙拐下地活動(dòng)，避免下蹲，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。出院后口服利伐沙班抗凝至術(shù)后35 d。術(shù)后1個(gè)月扶助行器或雙拐行走，術(shù)后2個(gè)月扶單拐行走，術(shù)后3個(gè)月可棄拐或拄手杖行走，并行下蹲、蹺二郎腿、上下樓、穿襪子等活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后24 h血紅蛋白，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分、Harris評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間8～12個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間：兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h血紅蛋白：兩組均較術(shù)前降低(P<0.05)，觀察組高于對(duì)照組(P<0.001)。術(shù)中出血量：觀察組少于對(duì)照組(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組療效比較見表2。疼痛VAS評(píng)分和Harris評(píng)分：術(shù)后24 h、1個(gè)月觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)；術(shù)后6個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、Harris評(píng)分比較[n=32,分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組：下肢深靜脈血栓1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.2%；對(duì)照組：下肢深靜脈血栓6例，肺部感染3例，切口紅腫2例，脫位3例，并發(fā)癥發(fā)生率43.8%；并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

THA是目前老年股骨頸骨折的首選治療方法，可有效減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高其生活質(zhì)量[6]。在THA中，圍手術(shù)期疼痛和失血是影響手術(shù)效果及患者滿意度的主要因素[7]，因此減少失血及減輕疼痛是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[8]。研究[9]表明，關(guān)節(jié)的本體感覺來源于關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉、肌腱、韌帶的本體感受器，關(guān)節(jié)的功能與本體感覺密切相關(guān)。后外側(cè)入路是THA常用的手術(shù)入路，但因有切斷梨狀肌、損傷外旋肌群、破壞后方關(guān)節(jié)囊及術(shù)后假體脫位發(fā)生率較高、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，不符合人工關(guān)節(jié)的微創(chuàng)理念[10]。微創(chuàng)THA的核心理念是置入假體而不損傷關(guān)節(jié)周圍肌肉以達(dá)到最佳的手術(shù)療效[11]。直接前方入路THA的優(yōu)點(diǎn)有[12-13]：① 完全經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌、股直肌之間，從Hueter間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方，是真正的神經(jīng)和肌肉間隙入路，軟組織損傷小，失血少，術(shù)后疼痛輕，對(duì)關(guān)節(jié)的本體感覺影響小，關(guān)節(jié)功能好，患者滿意度高。② 未損傷外旋肌群，髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性得以保留，脫位率極低。③ 患者可以早期下床負(fù)重行走，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床而產(chǎn)生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥。

圖4 患者,女,73歲,右側(cè)股骨頸骨折,采用后外側(cè)入路THA A.術(shù)前骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示右側(cè)股骨頸骨質(zhì)中斷；B.術(shù)后骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象；C.術(shù)后1個(gè)月骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象；D.術(shù)后6個(gè)月骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象 圖5 患者，女，70歲，右側(cè)股骨頸骨折，采用后外側(cè)入路THA A.術(shù)前骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示右側(cè)股骨頸骨質(zhì)中斷；B.術(shù)后骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象；C.術(shù)后1個(gè)月骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象；D.術(shù)后6個(gè)月骨盆正位+右側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象 圖6 患者，女，69歲，左側(cè)股骨頸骨折，采用后外側(cè)入路THA A.術(shù)前骨盆正位X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨質(zhì)中斷；B.術(shù)后骨盆正位+左側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象；C.術(shù)后6個(gè)月骨盆正位+左側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示假體在位，未見明顯松動(dòng)和脫位征象

本研究中觀察組術(shù)后24 h血紅蛋白高于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說明直接前方入路損傷小、術(shù)中出血少。術(shù)后24 h、1個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分及Harris評(píng)分觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，說明直接前方入路THA能夠減輕術(shù)后短期的疼痛，利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與汪世坤 等[14]研究結(jié)論是相一致的。

綜上所述，與傳統(tǒng)的后外側(cè)入路相比，直接前方入路THA治療老年股骨頸骨折術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后短期疼痛輕，更利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。