單側與雙側穿刺經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

許旻鳴

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)多發生于老年人，會導致腰背部疼痛、功能障礙和駝背畸形，嚴重影響患者健康和生活質量[1]。經皮椎體后凸成形術(PKP)治療OVCF安全、有效、微創[2]。當前，PKP存在多種穿刺方式，包括椎旁入路、單側和雙側椎弓根入路。2019年3月～2020年3月,我科采用單側和雙側穿刺PKP治療34例OVCF患者，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例(34椎)，男14例，女20例，年齡59～92歲。患者均有輕微外傷史，表現為持續性胸腰背部疼痛、酸脹，伴活動明顯受限，局部壓痛和叩擊痛明顯，無脊髓及神經損傷癥狀。均經MRI檢查明確診斷為OVCF。根據手術入路不同將患者分為單側組和雙側組。① 單側組：采用單側椎弓根穿刺PKP治療，17例，男6例，女11例，年齡59～91(74.5±7.2)歲。傷椎：T91例，T101例，T114例，T124例，L14例，L23例。② 雙側組：采用雙側椎弓根穿刺PKP治療，17例，男8例，女9例，年齡62～92(76.2±8.4)歲。傷椎：T101例，T115例，T125例，L14例，L22例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。傷后至手術時間 2～14 d。

1.2手術方法① 單側組：患者俯臥位，在C臂機透視下明確責任椎體的位置。0.1%利多卡因逐層浸潤麻醉，于一側椎弓根投影的外上緣(左側10點鐘方向，右側2點鐘方向)鉆入含芯穿刺針至椎弓根中前1/3交界處。抽出內芯，置入導針，沿導針依次逐級置入工作套管，插入并順時針旋轉精細鉆至椎體前緣。同向旋轉取出精細鉆后，置入帶顯影劑的壓力擴張球囊，側位透視確保其位置在椎體的前3/4部位，并呈自后向下斜前方。行球囊擴張，控制壓力小于1 379 kPa，擴張體積不超過6 ml，到達預計位置或終板時結束擴張。取出球囊，沿著工作通道注入拉絲期骨水泥3～6 ml，待骨水泥硬化后縫合切口。② 雙側組：雙側椎弓根同時進行穿刺，體位、麻醉方法及穿刺步驟同單側組。球囊擴張后注入拉絲期骨水泥4～6 ml。待骨水泥硬化后縫合切口。

1.3 術后處理術后24 h常規口服阿法骨化醇、碳酸鈣D3抗骨質疏松治療。術后48 h在腰圍保護下適當下床活動，2個月內避免過度活動和劇烈運動。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中透視次數，骨水泥注入量。② 骨水泥滲漏情況及并發癥發生情況。③ 采用疼痛VAS評分評估手術前后疼痛情況。④ 通過測量傷椎前緣高度和胸腰椎后凸Cobb角評估傷椎的恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～14(13.2±1.4)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量：單側組均短(少)于雙側組，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組椎弓根穿刺均一次性成功。骨水泥滲漏：雙側組3例，單側組1例。兩組均未出現神經損傷、肺栓塞及骨水泥毒性反應。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組影像學指標及疼痛VAS評分比較見表2。傷椎前緣高度、Cobb角、疼痛VAS評分：兩組術后6個月均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后6個月3項指標兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學指標及疼痛VAS評分比較

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，91歲，T9椎體OVCF，采用單側穿刺PKP治療 A.術前X線片，顯示T9椎體垂直壓縮；B.術前MRI，顯示T9椎體信號增高，提示新鮮骨折；C.術后1個月X線片，顯示T9椎體內骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復 圖2 患者，女，82歲，L1椎體OVCF，采用單側穿刺PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術前MRI，顯示L1椎體壓縮形變；C.術后1個月X線片，顯示L1椎體內骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復 圖3 患者，女，82歲，L1椎體OVCF，采用單側穿刺PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術前MRI，顯示L1椎體信號增高，提示新鮮骨折；C.術后第2天X線片，顯示L1椎體內骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復

3 討論

經椎弓根穿刺PKP是治療OVCF常用的術式。雙側椎弓根穿刺能獲得較好的骨水泥填充，恢復椎體高度和矯正后凸畸形。近年來，不少學者提出單側穿刺能夠獲得與雙側穿刺相同的臨床療效。史德軍 等[3]報道，單側入路PKP治療OVCF，能夠有效緩解疼痛，改善腰背功能，與雙側入路療效相似。本研究對單側與雙側穿刺PKP治療OVCF的患者資料進行回顧性研究，結果顯示，手術時間、透視次數及骨水泥注入量單側組均短(少)于雙側組(P<0.01)，傷椎前緣高度、Cobb角、疼痛VAS評分術后6個月兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。提示與雙側組比較，單側組手術時間短、術中透視次數少，但在改善傷椎高度、Cobb角、疼痛及腰背部功能方面兩組相似。因此筆者認為，兩種穿刺均能有效治療OVCF，提高患者生活質量，對部分高齡或不能長時間俯臥的患者，宜采用單側進針，可以縮短手術時間，降低手術風險。

圖5 患者，女，64歲，L1椎體OVCF，采用雙側穿刺PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術前MRI，顯示L1椎體信號增高，提示為新鮮骨折；C.術后第2天X線片，顯示L1椎體內骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復 圖6 患者，男，63歲，L1椎體OVCF，采用雙側穿刺PKP治療 A.術前X線片，顯示L1椎體垂直壓縮；B.術前MRI，顯示L1椎體信號增高，提示新鮮骨折；C.術后1個月X線片，顯示L1椎體內骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復

當前，PKP緩解疼痛存在多種機制[4]，包括：① 機械穩定：骨水泥注入傷椎，可減少骨折的微動和阻止椎體進一步壓縮來減輕疼痛。② 神經損傷：骨水泥在聚合過程中熱阻斷及毒性麻痹引起周圍組織變性壞死，破壞骨折部位神經末梢，減輕疼痛。③ 骨內解壓：傷椎內瘀血、滲漏物可通過工作通道排出，減輕傷椎內壓力，從而減輕疼痛。由此可見，保證傷椎的骨水泥注入量是緩解OVCF疼痛的關鍵因素。本研究中，單側組骨水泥注入量可達4.6 ml，能夠飽滿地填充傷椎，發揮機械穩定、滅活感覺神經作用，有效緩解OVCF疼痛。骨水泥滲漏是PKP術后常見的并發癥，可能導致神經壓迫，骨水泥毒性或過敏等刺激會造成血壓下降、呼吸困難等癥狀[5]。在注入骨水泥時，需要注意推注速度和注射的最大量，中間應多次透視確保骨水泥未進入引流靜脈和椎體后緣。本研究中，單側組骨水泥滲漏1例，少于雙側組的3例，這可能是因為單側穿刺內傾角度偏大，位置更靠近椎體中心，在推注骨水泥時降低了從兩側滲漏的概率。當然，單側與雙側穿刺PKP骨水泥滲漏率是否在統計學上存在差異，仍需要擴大樣本來進一步明確。

綜上所述，單側與雙側穿刺PKP治療OVCF臨床效果相當，但單側穿刺手術時間短，術中透視次數少和骨水泥注入量少。