高校心理咨詢服務效果評估工具的本土化應用

邵 瑾

（浙江大學）

一、前言

目前高校學生對心理咨詢的需求量逐年增加，國家出臺了多個政策支持和鼓勵高校學生心理健康服務的發展，如2017年12月，中共教育部黨組發布《高校思想政治工作質量提升工程實施綱要》，2018年7月又發布了《高等學校學生心理健康教育指導綱要》，均強調了大學生心理健康教育的重要性。心理咨詢服務是心理健康教育工作不可或缺的一環。心理咨詢對于大學生心理問題的解決、心理疾患的早期發現、健康人格的形成和完善發揮著積極的作用，能夠促進學生心理健康。《高等學校學生心理健康教育指導綱要》提出的主要任務之一就是強化咨詢服務，向學生提供經常、及時、有效的心理健康指導與咨詢服務。可見高校心理咨詢服務的重要性。但是在高校心理咨詢服務快速發展的同時，還存在不少問題。

首先，高校心理咨詢的有效性亟待檢驗。大量的元分析已經表明心理咨詢是有效的。但咨詢起效需要達到一定的會談次數。例如，有研究者發現至少有50%的來訪者在8次咨詢會談后有顯著進步；佘壯（2016）對國內某高校心理咨詢的研究發現，通過平均約5-6次的咨詢，64%的來訪者達到可靠性的改變。還有研究表明一般需要13-18次的心理咨詢才能使大約50%的來訪者有獲益。但鑒于高校心理咨詢資源有限，且著眼于發展性咨詢，高校的心理咨詢以短程咨詢為主，一般會限定在6-8次。胡姝婧（2008）的研究發現，某較早且成熟的高校心理咨詢中心，平均咨詢次數為4次。那么，以短程咨詢為特點的高校心理咨詢是否有效，以及在哪些方面起效值得探究。

其次，高校心理咨詢服務效率有待提升。學生對心理咨詢的需求逐年增加，但心理咨詢的資源無法匹配需求。學生存在約不上、等待時間過長的情況。在有限的咨詢資源下，如何讓來訪學生獲得更快、更有效的幫助，從而服務更多學生，是一個亟待解決的問題。因此，在限定的次數內，如何提升心理咨詢效果，如何在更短的時間內產生咨詢療效，需要進一步的研究。

再者，咨詢沒有進展或惡化的來訪學生難以及時發現。并不是所有接受咨詢的來訪者均能獲得改善。如Hansen等（2002）的研究發現，有5%-10%的來訪者在咨詢后出現惡化。此外，還有來訪者在咨詢早期存在脫落風險。但咨詢師往往對咨詢效果持過于樂觀的態度，很難識別出這些沒有進展、惡化或有脫落風險的來訪者，從而錯過了干預的最佳時機。因此需要加強咨詢過程的監控，及早發現這類來訪者，進行及時干預，減少惡化率和脫落率。

為了解決這些問題，構建高校心理咨詢服務評估體系尤為關鍵。該體系可用于心理咨詢效果評估以及對咨詢過程進行系統監控。這有助于評估咨詢的有效性，掌握學生的咨詢進展，及時發現沒有進展或惡化的學生，進而提升高校心理咨詢服務質量及效率。

而作為評估體系中非常關鍵的在于評估工具的選擇。本研究報告旨在整理和比較多個心理咨詢效果評估量表，為構建評估體系奠定牢固的基礎。首先本報告將回顧咨詢效果評估的相關研究，在此基礎上比較幾個具有代表性的量表及本土化情況，最終提出評估工具的建議方案。

二、咨詢效果評估的有效性及作用機制

衡量心理咨詢效果，不僅需要關注整體的咨詢效果，還需要評估咨詢過程的改變。近年來，咨詢效果評估的一個新的趨勢是定期效果監控（Routine Outcome Monitoring，ROM）。定期效果監控指的是在心理咨詢過程中對來訪者的心理健康狀態、咨詢進展等信息進行系統的監控與評估，并將這些信息提供給咨詢師，協助咨詢師評估來訪者的咨詢進展，判斷當前干預是否對來訪者有益，識別可能惡化或脫落的來訪者，及時調整干預方式，通常也被稱為反饋干預。

該方法最早由Howard于1996年提出。隨后20年間，許多學者響應其號召，將這一方法應用于臨床研究與實踐。大量研究表明，利用標準化的測量工具對來訪者的咨詢效果進行定期監控，并反饋給咨詢師能夠有效提高來訪者的咨詢效果，減少脫落率和惡化率，提高來訪者咨詢進展的速率（Lambert，2018）。研究表明，反饋在短程咨詢中效果更為顯著。鑒于這一方法對提升咨詢效果的顯著作用，美國心理學會第29分會建議咨詢師在臨床實踐中應用該法。有學者指出定期效果監控是心理咨詢領域中近25年最令人矚目的進展之一（Wampold，2015）。目 前，該方法在國外得到了廣泛的應用和研究，但我國僅有少數學者開展相關研究。

定期效果監控為何能夠提高咨詢效果？其作用機制是什么？現有的理論解釋并不多，主要包括反饋理論和交互作用論。

（一）反饋理論

反饋理論認為當個體注意到目標和反饋之間存在差異時，會引起認知失調，這會激發個體努力尋求改變。Riemer和Bickman（2011）在此基礎上提出了概念化反饋干預理論，專門用于臨床實踐的解釋。根據該理論，當咨詢師接收到來訪者咨詢進展的反饋后，會對咨詢目標和反饋內容進行比較，若兩者產生差異，咨詢師會被激發去縮小這一差異，即治療策略的調整。具體過程如圖1。

圖1 咨詢師行為改變路徑圖（Riemer，2005）

（二）交互作用理論

該理論認為反饋能夠提高治療效果是咨詢師變量與來訪者變量相互作用的結果，見圖2。反饋為咨詢提供重要參考，幫助咨詢師調整接下來的咨詢策略，從而讓來訪者的需要獲得更好滿足，而來訪者的參與度也得到進一步的提高，這對咨詢會帶來積極的影響。

圖2 交互論效果圖

三、咨詢效果評估的應用價值

（一）提升高校心理咨詢服務質量

通過系統地將定期效果監控整合在臨床實踐中，采用標準化的測量方式，咨詢師能夠及時獲取信息，提升他們對來訪者功能和需要的覺察，評估咨詢是否在實現預期的改變，并及時做出調整。有助于提高咨詢效果，提高咨詢服務效率，幫助咨詢師識別有風險的來訪者，增強對危機個案的響應能力，減少惡化率和脫落率。

（二）為高校心理健康工作提供基于實證的方向性指導

心理咨詢服務評估并不僅僅提供心理咨詢效果的數據，還可以反映心理咨詢服務本身的情況，包括接受服務的學生總量、常見的問題類型、平均的咨詢次數、咨詢師的工作量等。這些數據有利于咨詢中心掌握心理咨詢服務的現狀，對實施的服務類型和方向進行相應的調整。例如當中心發現目前普遍存在的問題是抑郁，就可以開展更多針對抑郁的服務，并為咨詢師提供相應的培訓，幫助學生獲得更好的幫助。又例如中心發現在考試前期有大量與考試焦慮有關的咨詢需求，則可以開展圍繞考試焦慮的講座、工作坊，幫助學生應對這方面的困擾，同時減輕咨詢資源的壓力。

（三）有效結合心理咨詢領域的科研與實踐

心理咨詢服務評估本質上融合了實踐和研究的任務。在臨床實踐中持續進行效果評估、進程監控，可以積累臨床數據，這些數據可以用于開展后續的研究，從而改善服務。研究可以完全融入到臨床實踐中。開展咨詢能夠收集研究數據，而分析數據又可以促進臨床實踐。這大大解決了心理咨詢中心同時兼顧科研與實踐的困境。

四、效果評估的常用工具

定期效果監控包括定期測量的量表，提供給咨詢師、來訪者或兩者的信息。提供的信息包括量表分數、不同時間的分數變化、與常模數據的比較、來訪者是否有顯著改變或惡化的指標，還有的方法會提供來訪者改變或沒有改變的原因。現對主流的幾個評估工具進行整理和比較。

（一）心理評價問卷OQ-45

OQ-45是實證研究最多且應用較為廣泛的工具之一。Lambert等人利用OQ-45開展的系列研究，為定期效果監控對咨詢效果的影響提供了大量證據。但OQ-45因條目較多，施測與計分費時，不適用于每次的咨詢會談評估。目前國內已經有OQ-45的中文版（秦佑鳳，胡姝倩，2008；李鈺靜，駱宏，2009）。其中李鈺靜對OQ-45中文版的信效度進行了檢驗，建立了咨詢效果評估標準及標準化實施程序，并對心理咨詢后來訪者癥狀改善的變化趨勢進行初步探討。修訂后的OQ-45理論結構符合原量表的三因素模型，具有良好的信效度，可以廣泛應用于不同領域的心理咨詢效果評估。其基于國內的臨床樣本建構了應用于實踐的中文版OQ-45咨詢效果評價標準和標準化評估程序，并指出借助計算機施測，能提高咨詢效果應用信息的準確性。

（二）咨詢中心心理癥狀評估量表CCAPS

在大學生群體應用廣泛的效果評估工具是咨詢中心心理癥狀評估量表（CCAPS）。CCAPS是一個多維，符合心理計量學指標的成熟工具，有良好的信效度，由心理咨詢中心人員針對大學生群體及他們的心理健康需要開發。用于測量大學生的心理健康水平，包括抑郁、廣泛性焦慮、社交焦慮、學業困難、進食問題、攻擊性、酒精使用、自傷／傷人風險。CCAPS可融入咨詢的環節中，用于幫助最初的評估，咨詢計劃、效果監控和評估（Youn，2015）。CCAPS這一評估工具更能反映大學生群體的特點，且應用方法簡單，不要求咨詢師改變工作方式，不會增加咨詢師的額外工作，適合高校心理中心的政策、管理和臨床需要。但是該量表由于版權問題，目前僅限于研究使用。有研究者修訂了中文版，但對于信效度的結果不一，其本土化研究缺乏，需要進一步的研究加以考察。在實踐層面，由于缺乏國內樣本的常模，其結果缺乏解釋力。開發該量表的研究者不建議將其應用于國內的臨床實踐。

（三）DSM-V水平1-癥狀自評量表

DSM-5在線量表（以下簡稱“在線量表”）是由美國精神病學會為進一步臨床評估和研究而提供的心理測評工具。在線量表共包括6大類66個量表，分別用于在最初訪談病人/來訪者以及治療過程中使用：1）水平1-癥狀自評量表 ，共3個，用以測量精神健康總體情況；2）水平2，共26個量表，分別測量不同精神健康領域狀況，如抑郁、焦慮、睡眠問題等；3）嚴重程度量表，共25個，分別測量不同精神健康損害的嚴重程度；4）殘疾評定量表；共2個，用以評定殘疾受損程度；5）人格量表，共5個，用于測量個體不同的人格要素；6）早期發展和家庭背景：共5個，用以采集病人/來訪者相關的早期發展和家庭背景信息，以及與文化相關的信息。在線量表中文翻譯版由北京師范大學心理學部王建平教授團隊和北京大學心理與認知科學學院鐘杰副教授團隊組成的“DSM-5在線量表修訂項目小組”完成，供臨床工作者免費下載使用。在線量表中文修訂版（20年）已獲得美國精神病學會授權。該量表可以用于患者的快速篩選，但由于未經過系統、科學的驗證，其信效度仍待檢驗，此外，由于缺乏本土化和國內常模，其結果也難以用于臨床的解釋，因此是一個初步的工具。

（四）合作——改變效果管理系統（PCOM）

還有一個當前廣泛應用的是合作——改變效果管理系統（PCOM），包括咨詢效果計量表(outcome rating scale, ORS)和面談計量表(session rating scale, SRS)兩個自評量表。ORS在每次會談之前評估咨詢效果,SRS在每次會談之后評定工作同盟。這一系統條目少，適用于臨床研究與實踐。但是這一方式要求將評估整合進心理咨詢過程，咨詢師要在咨詢中對來訪者的反饋信息進行明確討論，需要改變咨詢師的工作方式。因此應用前需對咨詢師進行相應的培訓，對咨詢師的要求較高。該量表已經由佘壯（2006）進行本土化，但目前停留在科研層面，尚沒有應用于實踐，此外由于該量表為收費量表，需要借助國外的團隊進行數據處理和分析，因此也限制了其推廣。

（五）工作同盟問卷（WAQ）

工作同盟問卷（Working Alliance Inventoiy,WAI）目前使用最廣泛的問卷可以從使用WAI研究的數量上看出。WAI系列測量問卷包括工作同盟問卷（WAI）（Horvath ＆Greenberg，1986）、工作同盟問卷簡版（WAI-S）（Tracey＆Kokotovic，1989）、工作同盟簡版修訂版（WAI-SR）以及會談同盟問卷（Session Alliance Inventory,SAI）。WAI系 列 問卷有3個版本，為咨詢師、當事人與觀察者版本。WAI是根據Bordin（1979）假設的工作同盟的三個成分：目標一致、任務一致與情感聯接編制的。朱旭等（2009）將WAI-S和WAI-SR的國內樣本的結果與國外的研究結果進行了詳細對比，結果發現WAI-S和WAI-SR的結構效度與預測效度與國外報告的均有差異，此研究結果提示在國內使用WAI系列問卷時應仔細考察國外工作同盟理論及測量工具在國內的適用性。可以用質的方法研究國內當事人眼中的工作同盟，在此基礎上編制適合國內當事人的工作同盟測量工具（朱旭，江光榮，2011）。工作同盟的結構為咨詢師和當事人雙方的情感聯接、目標任務一致以及會談投入組成，在此基礎上編制適合中國當事人的工作同盟問卷，經過3輪施測及測量最后得到一個12條目的工作同盟問卷（The Working Alliance Questionnaire，WAQ），探索性因素顯示WAQ的3個因素能解釋60%的總變異，3個維度之間存在中等程度的相關（0.58～0.63），內部一致性系數均在0.70以上，與WAISR的相關為0.86，并能有效預測咨詢效果。

（六）會談評估問卷SES

該量表共4道題，用于個體咨詢情境。評估成員對一次會談質量的感知，5點記分。量表的探索性及驗證性因素分析支持單因素模型，解釋77%的變異，α系數為0.91。適用于單次的咨詢會談評估，簡單、省時。

五、總結

綜上所述，心理咨詢服務效果評估具有良好的應用價值，建議心理中心加以推進。可選用經過本土化研究，具有良好信效度且經濟實用的測量工具，如OQ-45，DSM-V，WAQ，SES。在咨詢前、中、后均進行測量，以全面反映和追蹤咨詢服務的效果，為大學生提供更有效的心理咨詢服務。