甲狀腺乳頭狀癌孤立性肝轉移1例并文獻復習

王 龍，王麗娜，黎雙飛，陳忠蛟，王曉東，郭德玉△

(1．貴黔國際總醫院病理科，貴州 貴陽 550018；2.銅仁市第二人民醫院病理科，貴州 銅仁 554300)

甲狀腺癌是目前臨床內分泌系統最常見的惡性腫瘤癥之一，其中甲狀腺乳頭狀癌約占80%，其發病率在過去幾十年里呈現出快速增長趨勢，而病死率則只有輕微增長[1]，因此甲狀腺乳頭狀癌被認為是一種低度惡性的腫瘤，但其確診時多伴有頸部淋巴結轉移等，而通過血液運行轉移至遠處臟器者少見，其中以遠處臟器的轉移灶為首發癥狀者更是少見。本文報道了1例發生于腹腔內臟器轉移的甲狀腺乳頭狀癌孤立性肝轉移。

1 臨床資料

患者，女，44歲，因“發現右肝包塊5年”入院。患者5年前體檢發現右肝包塊，無明顯疼痛，無壓痛等不適。患者未給予處理，現因包塊漸進性增大就診，臨床考慮血管瘤收入院。查體示：腹部稍隆，未見蜘蛛痣、包塊、血管靜脈曲張，腹部無壓痛，無腹肌緊張。生化檢查未見異常。腹部B超示：右肝內探及一大小約57 mm×52 mm的高回聲團，形態前規則，邊界清，團塊邊緣探及一大小約7 mm×5 mm的強回聲團，后方伴聲影。彩色多普勒血流顯像(CDFI)示：團塊周邊可見環狀及點狀血流信號，內部見少許條狀血流信號。術前CT示：肝VI段內見一大小約4.8 cm×5.6 cm×4.9 cm低密度塊影，病灶密度均勻，邊緣光滑，影像考慮肝VI段血管瘤(圖1)。臨床行肝臟血管瘤切除術。術中冰凍：(肉眼觀察)送檢一肝臟及包塊組織，大小約12 cm×6.8 cm，切面見一5 cm×4 cm灰白灰紅相間實性腫塊，邊界較清；(鏡下觀察)腫瘤呈實性或腺腔樣結構、部分腔內有淡紅色滲出物，腫瘤細胞異型不明顯。術中冰凍病理診斷：考慮肝腺瘤樣病變，不排除甲狀腺癌轉移。術后常規病理檢查[蘇木素-伊紅(HE)染色]示，腫瘤細胞呈濾泡狀排列，部分區域濾泡內可見膠質，胞漿豐富，核呈毛玻璃樣，并可見核溝、核內包涵體等。免疫組織化學標記結果：三葉因子1(TFF-1)、甲狀腺球蛋白(TG)、細胞角蛋白19(CK19)均陽性，支持為甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型肝轉移(圖2)。術后頸部B超示：甲狀腺大小形態正常，表面光滑，內部回聲較均勻,甲狀腺左葉見一大小約24 mm×13 mm不均勻低回聲團，形態規則，邊界清。CDFI示：周邊及內部可見血流信號，雙側頸部未見明顯腫大淋巴結聲影(圖3A、3B)。1個月后，臨床行甲狀腺包塊切除術并區域淋巴結清掃，病理證實甲狀腺乳頭狀癌(濾泡亞型)(圖3C、3D)，淋巴結未見癌轉移。

A.術前肝臟CT檢查顯示肝VI段內見一低密度塊影，病灶密度均勻，邊緣光滑；B.術前腹部B超檢查顯示右肝內一高回聲團，形態較規則，邊界清，后方伴聲影。

A.肝臟內見腫瘤細胞呈濾泡狀排列，部分區域濾泡內可見膠質，并可見核溝、核內包涵體(100×)；B.腫瘤組織TG免疫組織化學標記陽性(100×)；C.腫瘤組織CK19標記陽性(100×)；D.腫瘤組織TTF-1標記陽性(100×)。

A.頸部B超顯示甲狀腺內見一大小約24 mm×13 mm不均勻低回聲團，邊界清;B.周邊及內部可見血流信號；C.腫瘤細胞呈濾泡狀排列，部分濾泡內可見膠質(40×)；D.腫瘤細胞核增大明顯，部分細胞核呈泡狀并多見核溝(400×)。

2 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是一種臨床最常見惡性度較低的惰性腫瘤，常伴局部淋巴結轉移，但遠處臟器轉移的情況較少見。甲狀腺乳頭狀癌遠處轉移多發生于臨床明確診斷多年后，提示預后不良。甲狀腺乳頭狀癌最常見的遠處轉移臟器為肺，其次為骨，而肝轉移者較少見[1-2]，而以孤立性肝轉移腫塊為首發的更加少見。目前，文獻[3-7]共報道甲狀腺癌孤立性肝轉移病例17例，濾泡癌9例、乳頭狀癌7例(其中濾泡亞型4例，高柱變異型2例)、間變型1例，并且頸部淋巴清掃活檢示多伴有淋巴結轉移。

本例患者44歲，較年輕，為甲狀腺乳頭狀癌肝臟孤立性轉移且無淋巴結轉移，通過手術完整切除肝臟轉移灶可有效延長患者生存期[8-10]。本例患者由于術前沒有進行甲狀腺相關檢查，超聲、影像學檢查示肝臟占位為血管瘤可能，而術中冰凍鏡下觀察腫瘤組織呈實性、腺樣結構排列，部分區域可見淡紅色滲出物，給術中冰凍診斷增加了困擾。術后行頸部B超檢查顯示：甲狀腺大小正常，甲狀腺左葉見一24 mm×13 mm實性低回聲團(甲狀腺影像報告與數據系統：Ⅳa級)。患者甲狀腺腫塊體積較小，后行甲狀腺腫塊切除及區域淋巴結清掃，并經病理證實為甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型，頸部清掃淋巴結活檢均未見癌轉移。同時，全身正電子發射計算機斷層顯像掃描顯示其他各處未見轉移，臨床TMN分期為T1M0N1期，術后隨訪2年余，患者狀態良好。

復習近年文獻[11-13]，以甲狀腺癌轉移灶為首發癥狀的病例近年逐漸增多，甚至發生于腎上腺、肝等罕見部位的病例也時有報道，回顧包括本例在內以腹腔臟器孤立性占位為首發臨床表現的甲狀腺癌病例，目前已報道的發生于肝的較少見。文獻[11-13]中的4例患者年齡約64歲(與SEE等[14]報道的較接近)，其中3例均大于70歲，而本例患者明確診斷時年齡僅44歲。根據2019年美國國立綜合癌癥網發布的甲狀腺惡性腫瘤治療指南，本例患者仍歸為Stage Ⅱ，提示其具有相對更好的預后。在文獻[11-13]中，4例孤立性腹腔臟器孤立性轉移的甲狀腺癌中的3例為乳頭狀癌-濾泡亞型，且頸部清掃淋巴結病理活檢均未見淋巴結及其他部位轉移，唯一的1例濾泡癌患者未做頸部淋巴結清掃，同時全身的影像學檢查顯示未見其他遠處轉移病灶。提示甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型的在腫瘤早期通過侵襲血管遠處轉移的能力被低估，但目前尚無有關具體機制的報道。根據部分大宗病例的文獻[14-17]推測：(1)發生遠處臟器轉移的甲狀腺癌組織學類型主要為濾泡癌，其次濾泡亞型的甲狀腺乳頭狀癌，提示甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型的生物學行為特征與濾泡癌可能擁有更多的相似性；(2)甲狀腺癌遠處轉移或孤立性遠處轉移部位常見于骨、肺等臟器，患者多有骨痛、氣短、無力等臨床表現，而文獻[11-13]中腹腔臟器孤立性轉移的4例患者均是在體檢等偶然情況下被發現腹腔占位而術后最終被確診為甲狀腺癌。這些患者均無明顯不適等臨床表現，甚至可以多年潛伏性生長，如本例患者從體檢發現肝臟占位到病理明確診斷有5年時間。提示甲狀腺乳頭狀癌孤立性腹腔轉移的病例更具有隱匿性和欺騙性，在缺乏足夠臨床資料的前提下，臨床醫生易誤診、漏診。甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型均屬于甲狀腺乳頭狀癌的變異型，具有更高的血管侵犯潛能[18]，可較早地出現遠處臟器轉移并轉移灶快速生長，但其具體機制尚不明確，需要大宗的病例報道和進一步的研究。甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型孤立性遠處轉移的臨床表現具有隱匿性和欺騙性，其可于腫瘤體積較小的早期侵犯血管轉移遠處臟器。因此，在今后工作中遇到類似的病變時應想到甲狀腺癌來源的可能。

以甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型孤立性肝臟占位為首發癥狀的病例仍十分少見，并且此類患者原發灶體積多較小而未能引起臨床醫生的注意，但隨著越來越多的類似病例被報道，臨床醫生在今后的工作中應該對甲狀腺癌腹腔臟器孤立性轉移病例提高重視。