后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用研究

劉 俊，曾令浩

(湖北省麻城市人民醫(yī)院泌尿外科,湖北 黃岡 438300)

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，在泌尿系統(tǒng)中占比超過50%。目前治療輸尿管結(jié)石常用方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)(PCNL)等[1]。結(jié)石在輸尿管同一部位梗阻超過1～2個月時一般會形成息肉包裹導(dǎo)致完全梗阻，從而成為復(fù)雜性尿路結(jié)石，其可對腎功能造成慢性損傷，加重尿路感染風(fēng)險。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)由于結(jié)石位置較高，碎石率較低，不被用于輸尿管上段結(jié)石。PCNL出血風(fēng)險較高。隨著腔鏡手術(shù)設(shè)備與技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石的主要治療方式從傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡下輸尿管切開取石[2]，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢,符合目前快速康復(fù)理念，已成為治療輸尿管上段結(jié)石治療的主要手術(shù)方式。本研究探討了PCNL及經(jīng)后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(RLUL)治療復(fù)雜性輸尿管上段石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2021年7月本院收治的108例輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)治療方式不同分為對照組(52例)和觀察組(56例)，其中男41例,女67例；平均年齡(49.6±12.8)歲；左側(cè)65例,右側(cè)43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲、泌尿系CT、靜脈尿路造影等確診為輸尿管結(jié)石,且結(jié)石長徑1.2～3.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并同側(cè)腎結(jié)石。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)對照組采用PCNL：采用氣管插管全身麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒鋪鏡巾，輸尿管鏡直視下向手術(shù)側(cè)的輸尿管逆行插入F5號輸尿管導(dǎo)管至腎盂,留置導(dǎo)尿管。患者改俯臥位,托起腰部，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下取腋后線至肩胛下角線11～12肋間作為穿刺點,尋找最佳腎盞。穿刺見清亮尿液流出，證實穿刺已進入腎盂內(nèi)。后拔出穿刺針針芯，在針管內(nèi)放置安全導(dǎo)絲，沿穿刺方向用筋膜擴張器擴至F18,留置穿刺外鞘,沿鞘置入輸尿管鏡,尋找到結(jié)石后,用鈥激光將結(jié)石擊碎后沖出體外，手術(shù)結(jié)束后放置腎造瘺管。(2)觀察組采用RLUL：麻醉成功后，行氣管插管，患者健側(cè)臥位，腰部墊高,取髂前上棘2 cm切開約1 cm。依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離進入后腹腔，置入自制控制器，注入800 mL空氣，3 min后放氣取出，置入10 cm Trocar,縫合固定，氣腹壓設(shè)定為13 mm Hg。置入腹腔鏡,分別在直視下肋源下2 cm與腋前線交叉處、十二肋下緣與液后線交叉處分別置入10 cm Trocar。清除腹膜外組織，打開腎周筋膜，在靠腰大肌處尋找輸尿管，分離輸尿管并確認結(jié)石的部位。用電凝勾于結(jié)石部切開輸尿管管壁，用取石嵌取出結(jié)石，見大量清亮尿液流出，吸引器吸凈。用2根碳素導(dǎo)絲從7#雙J管合適位置側(cè)孔插入，減去多余部分，使雙J管兩端變直。從輸尿管切口先向下放入膀胱，拔除內(nèi)置的一根碳素導(dǎo)絲，再朝上置入腎盂。拔除內(nèi)置的另一根導(dǎo)絲，用3-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口2針，確切止血，撤出腹腔鏡，置后腹膜引流管1根，取出結(jié)石，依次縫合切口。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)比較2組手術(shù)耗時、住院時間、住院費用。(2)比較2組術(shù)后結(jié)石殘余及輸尿管狹窄發(fā)生率，出院前復(fù)查泌尿系彩超明確是否存在結(jié)石殘余，術(shù)后2個月行腎盂靜脈造影明確是否存在輸尿管狹窄。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費用相比 觀察組手術(shù)時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費用相比

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組輸尿管狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組結(jié)石殘余發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石中較常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性輸尿管結(jié)石一般見于輸尿管狹窄患者，繼發(fā)性輸尿管結(jié)石多見于腎結(jié)石隨尿液移入輸尿管患者。6 mm以上輸尿管結(jié)石自行排出概率不大，易嵌頓于輸尿管上段第一狹窄處。結(jié)石長期刺激輸尿管黏膜，易導(dǎo)致息肉增生并包裹結(jié)石，從而引發(fā)輸尿管水腫、尿路感染或腎積水等并發(fā)癥[3]。目前對于輸尿管上段結(jié)石的外科治療方法，主要包括ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、PCNL、RLUL等[4]。既往臨床多采用開放式輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，雖清除結(jié)石的效果尚可，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、患者承受較大生理痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)等缺點。隨著醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展,經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及ESWL在臨床被普遍使用,然而2種手術(shù)均存在一定的缺陷,在對質(zhì)地堅硬、體積較大及鉗頓時間較長的結(jié)石進行碎石時失敗率較高，且難度較大。輸尿管軟鏡具有價格比較昂貴、易損壞、碎石效率低等缺點，且碎石后仍需患者自行排出，因此限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,雖獲得了較高結(jié)石清除率,但術(shù)中需要精確穿刺，而且存在擴張工作通道大、術(shù)中出血比較多、術(shù)后臥床時間延長、肺栓塞等并發(fā)癥多等缺點[5],不是最理想治療方式。如何安全有效地處理嵌頓性的輸尿管上段結(jié)石仍然是一個棘手的問題。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，為處理輸尿管上段結(jié)石提供了新途徑，并成為目前較為理想的手術(shù)方式。RLUL具有清石率極高、創(chuàng)傷小、愈合快、術(shù)中術(shù)后無出血等優(yōu)點。

后腹腔為一潛在間隙,只需經(jīng)過簡單的組織頓性分離，即可建立起足夠的空間，具有組織器官解剖位置明顯、入徑直接、暴露簡便、對腹腔內(nèi)器官干擾少等優(yōu)點,并可降低術(shù)后漏尿引起腹腔感染的發(fā)生率[6]。雖然RLUL有眾多優(yōu)點，但做好該手術(shù)需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及準(zhǔn)確尋找輸尿管、精準(zhǔn)定位結(jié)石等技巧。關(guān)于RLUL的幾點體會:(1)尋找輸尿管是手術(shù)的一個關(guān)鍵步驟[7]，可在腰大肌前方尋找輸尿管，結(jié)石處輸尿管周圍粘連比較緊密，需要耐心地游離，以防損傷周圍大血管。(2)輸尿管游離時盡可能從結(jié)石上方向下游離，以防結(jié)石移入腎盂甚至腎盞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。(3)切開輸尿管時需取結(jié)石上方，結(jié)石上方輸尿管擴張明顯，切開縫合后不易造成輸尿管狹窄。(4)術(shù)中留置雙J管是手術(shù)過程中最重要的一部分，良好雙J管位置可預(yù)防術(shù)后漏尿并發(fā)癥。

通過臨床操作中發(fā)現(xiàn)，RLUL主要的并發(fā)癥是結(jié)石上移和輸尿管狹窄[8]。術(shù)中為避免輸尿管結(jié)石上移至腎盞，術(shù)前需要通過泌尿系CT評估結(jié)石與輸尿管緊密程度，以及通過術(shù)前腹部平片再次定位。術(shù)中側(cè)臥折刀位時頭部保持水平位，游離輸尿管時從結(jié)石上方輸尿管擴張部位進行。預(yù)防輸尿管狹窄可通過選擇結(jié)石上方擴張輸尿管切開，再用抓鉗將結(jié)石往切口推將結(jié)石完整取出，縫合時不能縫合太多及太密。采用PCNL對輸尿管黏膜基本無損傷，因此基本無輸尿管狹窄并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對照組結(jié)石殘余發(fā)生率較高，其原因主要是由于輸尿管長期梗阻導(dǎo)致腎盂積水較重，在碎石過程中易導(dǎo)致碎石到處移位，從而殘余小碎石。而RLUL是由于輸尿管息肉包裹結(jié)石至結(jié)石不易移位，切開輸尿管后將整個結(jié)石完整取出，從而可避免殘余結(jié)石存在。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCNL與RLUL均屬于微創(chuàng)技術(shù)，在手術(shù)費用上基本一致。

綜上所述，采用RLUL治療輸尿管上段結(jié)石具有住院時間短、術(shù)中出血風(fēng)險低及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。