重慶地區重復剖宮產術中出血危險因素分析*

黃 立，楊沁巖，張世焱，陳 竹，周子淞，羅 玲，張吉培，劉 超，李應清，紀成城，姚志敏

(1.重慶市第七人民醫院麻醉科，重慶 400054; 2.重慶市萬盛經開區人民醫院麻醉科，重慶400800；3.重慶市大渡口區人民醫院麻醉科，重慶 400000;4.重慶市南川區人民醫院麻醉科，重慶 408400；5.重慶市南川區宏仁醫院麻醉科，重慶 408400;6.重慶市彭水縣人民醫院麻醉科，重慶 409600;7.重慶市綦江區人民醫院麻醉科，重慶 401420；8.重慶市江北區中醫院麻醉科，重慶 400020；9.陸軍第九五八醫院麻醉科，重慶 400000)

在過去幾十年，世界范圍內的剖宮產率明顯增加[1-2]。我國剖宮產率從2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，2018年達到36.7%[3-4]。受“二孩”政策的影響，有剖宮產史的人數進一步增加[5-6]。2021年6月國家開放了“三孩”政策，這無疑會增加重復剖宮產產婦數量。重復剖宮產會增加手術并發癥[7-9]。與陰道分娩和僅一次剖宮產相比，重復剖宮產手術會導致術中出血增加等[9-11]。因此，分析重復剖宮產產婦術中出血危險因素，有助于早期識別風險，及時采取干預措施。目前，很少有研究聚焦于重復剖宮產產婦這類特殊人群術中出血相關因素的分析。本研究通過回顧性分析重復剖宮產產婦術中出血的風險因素，并根據分析結果繪制受試者工作特征(ROC)曲線，為識別高危產婦識別提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫院電子病案系統收集2014年1月至2019年12月重慶市第五人民醫院、重慶市第六人民醫院、重慶市第七人民醫院、重慶市南川區人民醫院、重慶市綦江區人民醫院、重慶市巴南區人民醫院等19家醫院13 582例行重復剖宮產手術分娩產婦的病例資料。參考臨床經驗及文獻[12-13]將術中出血量大于或等于500 mL的產婦劃分為出血組(2 216例)，其余作為未出血組(11 366例)。根據年齡劃分為高齡(≥35歲)和適齡(<35歲)。納入標準：(1)剖宮產手術次數大于或等于2次，病例資料記錄完整；(2)年齡18～45歲。排除標準：(1)胎齡小于或等于28周；(2)雙胎/多胎妊娠；(3)出血性疾病、嚴重凝血功能障礙或術前行抗凝治療。本研究通過了所有合作單位醫院倫理委員會審查。病例資料在產婦所在醫院的批準下匿名收集，因此沒有獲得每例患者的書面知情同意。

1.2方法 基于文獻報道及臨床經驗收集產婦相關信息，包括年齡、孕周、剖宮產次數、流產史、分娩時體重指數(BMI)、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、臍帶繞頸、前置胎盤、植入胎盤、子宮收縮乏力、麻醉方式、巨大兒，以及術前血紅蛋白、血小板、血鈣水平。分娩時孕周不足37周視為早產；新生兒出生體重大于4 kg為巨大兒。納入病例中有5例行子宮切除術的產婦，考慮病例數量較少，未將行子宮切除術作為影響因素進行分析。

2 結 果

2.12組相關臨床指標比較 2組在年齡、流產史、剖宮產次數、妊娠合并糖尿病、孕周、前置胎盤、植入胎盤、子宮收縮乏力、麻醉方式、巨大兒方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組相關臨床指標比較

續表1 2組相關臨床指標比較

2.2多因素logistic回歸分析 經多重共線性診斷，上述具有統計學意義的因素間無多重共線性關系。多因素logistic分析顯示，年齡、術前血紅蛋白、術前血鈣、流產史、剖宮產次數(>2次)、妊娠合并糖尿病、前置胎盤、全身麻醉、巨大兒、子宮收縮乏力是重復剖宮產術中出血的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

續表2 多因素logistic回歸分析

2.3ROC曲線分析 ROC曲線下面積為0.717(95%CI:0.703～0.732)時，回歸模型具有很好的預測價值。見圖1?；貧w模型擬合度優度良好(P=0.095)。

圖1 ROC曲線

3 討 論

本研究探討了重復剖宮產產婦術中出血的危險因素。年齡是重復剖宮產術中出血的影響因素，具有一定的警示作用。由于高齡產婦身體各器官的恢復能力降低，且子宮肌纖維的彈性降低，分娩時更有可能出現子宮收縮乏力，從而導致失血增加。剖宮產次數(>2次)是重復剖宮產術中出血的影響因素，伴有既往流產史和剖宮產經歷可導致子宮內膜不同程度的損傷，出現炎癥，尤其是多次剖宮產形成的瘢痕子宮明顯增加了胎盤相關疾病發生的可能性，產婦更易出現子宮收縮乏力，進而引發術中和產后大量出血[14]。因此，加大分娩鎮痛的科普宣傳及政策的配套，降低首次剖宮產率是十分必要的，尤其是在“三孩”政策背景下顯得更為緊迫。

提升血紅蛋白水平可降低重復剖宮產術中出血的風險，與既往文獻報道結果相符[15]。妊娠期貧血是不良妊娠結局和圍產期發病率的危險因素，加強對孕產婦貧血的管理對妊娠結局和胎兒都至關重要[15]。妊娠期間應持續關注產婦血紅蛋白水平，并應盡快發現和糾正貧血情況。對于術前貧血的患者，應采取預防措施，如及早住院、術前準備足夠的血液制品儲備、預防子宮收縮乏力和嚴重的母體出血。鈣離子作為肌肉興奮-收縮耦合的激活劑，血鈣水平降低時會影響肌肉收縮，導致子宮肌肉收縮乏力。提升血鈣水平可加強宮縮，增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，可有效減少出血[16]。因此，在妊娠期間，醫生應囑咐孕婦產前注意補充足夠的鈣，以預防剖宮產術中出血。處于妊娠期的女性，血容量增加，體內血液稀釋，常會出現胰島素不足的現象，再加上各種激素的變化，易導致妊娠合并糖尿病的發生。已有研究明確指出，妊娠合并糖尿病會增加產婦剖宮產率及產后出血、早產、巨大兒等不良妊娠結局風險[17]。本研究結果顯示，妊娠合并糖尿病使重復剖宮產術中出血的風險增加了0.611倍。因此，產婦在妊娠期間應定期監測血糖水平，預防妊娠合并糖尿病，并及時進行干預和治療，從而減少術中出血發生。

目前，用于剖宮產的全身麻醉方式主要用于具有椎管內麻醉禁忌證、椎管內麻醉失敗和有大出血風險的高危產婦。AKSOY等[18]研究發現，在擇期剖宮產手術中，與椎管內麻醉的產婦相比，接受全身麻醉的產婦術中出血發生率明顯增高。全身麻醉在重復剖宮產術中會導致更多的失血，這可能與全身麻醉藥物抑制子宮收縮有關[19],也可能是全身麻醉患者本身病情更為復雜。目前結論無法排除術前混雜因素的影響，因此麻醉方式對術中出血量的影響有必要進行進一步的探索。非全身麻醉通常比全身麻醉有更多的優勢，但在臨床中，麻醉的選擇應根據孕婦的具體情況決定。當必須使用全身麻醉時，麻醉醫生應為可能出現的臨床情況做好充分的準備和計劃。目前研究未發現妊娠期高血壓、BMI、血小板與重復剖宮產術中出血風險增加有關。臨床應該結合患者綜合情況做出決策。前置胎盤和植入胎盤是術中出血的影響因素，孕婦出現前置胎盤的概率通常為0.3%～1.0%[20-22]，而本研究中前置胎盤發生率為0.9%。前置胎盤是嚴重術中出血的重要原因。本研究中，前置胎盤影響術中出血的OR值為5.255，高于其他危險因素，提示前置胎盤是預防重復剖宮產術中出血的重要因素。因此有必要為前置胎盤可能帶來的嚴重圍手術期出血做好準備。另外，子宮收縮乏力是產后出血的常見原因。剖宮產時，對于子宮收縮乏力引起的大出血，應在按摩子宮時立即應用催產素，以獲得更好的止血效果。

綜上所述，年齡、術前血紅蛋白、術前血鈣、流產史、剖宮產次數(>2次)、妊娠合并糖尿病、前置胎盤、全身麻醉、巨大兒、子宮收縮乏力是重復剖宮產術中出血的危險因素。臨床應及時監測和調整可控的風險因素，以降低術中出血發生率和不良妊娠結局。本研究基于國家生育政策的改變，以重復剖宮產術中出血為研究重點，收集了重慶市8個區縣19家二甲及以上等級醫院的重復剖宮產病例數據，一定程度上反映了本地區重復剖宮產術中出血的現狀。本研究尚存在以下局限性：首先，納入研究對象來自19家醫院，不同醫院的醫療資源水平不同可能會導致對術中失血量的判斷和測量存在偏倚。但是，在標準操作下，這種相對較小的測量差異不會影響本研究結論。其次，本研究是沒有不確定因素之間因果關系的回顧性研究。最后，由于設計的局限性，本研究沒有收集到更多混雜因素，如孕前BMI、孕婦文化背景等。因此，有必要在未來的研究中收集更詳細的信息。