產后出血的單因素影響分析及處置方案

陳亞兒，仇春波，陳潔，李璐，金佳檸

產后出血在圍產期是危險性極高的并發癥，如果子宮收縮不良、軟產道結構損傷及大面積胎盤剝離面出血，產后就容易在24 h 內大量出血[1]。不僅會提高產婦嚴重的產褥期感染及失血性休克率，還會提高死亡風險。據調查顯示，全世界范圍內孕產婦死亡者中約有25%都是產后出血所致[2]，因此，要加強預防和干預[3]。為了提高產后出血干預的有效性，就要對相關危險因素有充分認識，再根據具體的原因制定針對性措施，這樣才能及時、有效的控制出血，降低產婦的風險，為預后提供保障。本研究圍繞產后出血的危險因素進行分析，并結合研究結果制定合理的處置方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年3 月至2022 年3 月在寧波大學醫學院附屬醫院分娩的產婦，其中發生產后出血的104例產婦為觀察組，未發生產后出血的104例產婦為對照組。本研究獲得醫院倫理委員會批準。觀察組年齡23～42 歲，平均（32.0±1.5）歲；孕周37～41 周，平均（39.05±0.42）周；其中46 例為初產婦，58 例為經產婦。對照組年齡23～41歲，平均（31.9±1.7）歲；孕周36～42 周，平均（39.26±0.53）周；其中43 例為初產婦，61 例為經產婦。兩組一般資料差異均無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）觀察組產婦產后24 h 出血量≥500 ml，對照組產婦產后24 h 出血量＜500 ml；（2）圍生兒各項指標正常；（3）為產婦和家屬講解本研究詳情后，同意參與研究。排除標準：（1）肝、腎等器官功能嚴重不全；（2）合并妊娠期糖尿病；（3）伴隨精神系統疾病。

1.3 方法

1.3.1 產后出血判斷方法（1）陰道分娩產婦計算產后出血量時運用容積法，即胎兒娩出后馬上在產婦臀下放置專用產后出血評估裝置，收集排出的血量，2h后進行出血量記錄。（2）剖宮產產婦計算產后出血量的方法：手術中開始使用負壓瓶進行血液收集，總收集量減去羊水量即為真實出血量。（3）分娩后產婦送回病房后，使用專用會陰墊進行24 h血液收集，之后對敷料的質量做測量，計算差值，并乘以1.05，計算結果為總的產后出血量。

1.3.2 資料分析 采用統一、標準的方法對兩組產婦的指標做整理分析，基礎資料包括性別、年齡等，孕產期資料包括新生兒體質量、胎產次、產次、單胎或多胎妊娠、妊娠合并癥、產后出血量、分娩方式及孕周等。

1.4 統計方法 采用SPSS25.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響產后出血的單因素分析 兩組年齡、分娩方式、宮縮乏力、妊高癥、胎盤早剝、前置胎盤及軟產道損傷差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 影響產后出血的單因素分析 例（%）

2.2 多因素回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡≥35 歲、宮縮乏力、妊高癥及均胎盤早剝是產后出血的獨立危險因素（P ＜0.05），見表2。

表2 產后出血多因素Logistic 回歸分析

3 討論

國際婦產科聯盟將分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，此時期的孕產婦稱之為高齡孕產婦[4]。有文獻報道，高齡經產婦產后出血的發生率是低齡經產婦的6.3 倍[5]。高齡產婦自身子宮肌肉纖維張力不足及生理順應性下降，具有更高的產后出血發生風險[6]。本研究結果顯示觀察組23.08%的產婦≥35歲，高于對照組的1.92%（P＜0.05），這說明高齡產婦有著更高的產后出血風險，主要是年齡增長后很容易合并出現妊娠期糖尿病及高血壓等，而這些合并癥會造成繼發性宮縮乏力。如果產婦年齡超過35 歲，需要排查其妊娠期合并癥，檢查凝血功能是否正常，產后認真檢查軟產道、胎盤完整性及宮縮情況。

國內外研究顯示，近20 年產后出血因素發生了一些變化[7]，但子宮收縮乏力導致產后出血的主要原因[8]。宮縮乏力出現后，子宮縮復和收縮異常，不利于子宮壁上胎盤附著處的血竇關閉，最終導致產后出血[9]。本研究結果顯示觀察組56.73%的產婦宮縮乏力，高于對照組的3.85%（P ＜0.05），這說明宮縮乏力是占比較高的一種因素。經過分析發現如果產婦臨產時進食少、未充分休息，同時對分娩有嚴重的恐懼感，過度緊張，都容易延長產程，從而消耗大量的體力，在分娩后往往容易宮縮乏力，影響胎盤正常的娩出和剝離。此外，在圍產期如果過度運用解痙鎮靜劑及麻醉過深等，也會在產后出現宮縮乏力情況，促使產后出血。如果是巨大兒在孕期會讓子宮過度膨脹，在分娩后子宮肌肉無法有效的縮復和收縮。針對這一情況，可以在產后“早吸吮、早接觸”，按摩子宮，刺激子宮收縮，促進血竇關閉，達到止血效果[10]。

妊娠期高血壓疾病屬于臨床常見產科疾病，發生率最高可以達到10%。有研究發現妊娠期高血壓疾病是產后出血的高危因素[11]，如果發生重度子癇還會引起凝血功能異常及宮縮乏力，最終導致嚴重產后出血。Butwick 等[12]研究發現，妊娠高血壓所致子宮肌纖維水腫、充血、缺氧甚至斷裂及收縮力下降，均是產后出血的重要誘因。本研究結果顯示觀察組6.73%的產婦合并妊娠期高血壓疾病，高于對照組（P＜0.05），這主要是因為妊娠期血壓的升高，會導致全身小動脈痙攣，影響正常的血流，提高血管的脆性，還會讓組織水腫及缺氧。

重度胎盤早剝容易發生子宮胎盤卒中，導致產婦凝血功能出現障礙，加大止血難度[13]。黃玉珍等[14]研究發現，胎盤早剝可引起產婦術中、術后出血，若不能及時控制出血情況，會對產婦及胎兒生命健康造成嚴重威脅。胎盤早剝的誘因目前不明確，有研究顯示胎盤早剝可能與妊娠期高血壓及血管病變、腹部外傷、羊膜腔穿刺、羊水過多以及胎膜早破等原因有關[15]。本研究結果顯示觀察組22.12%的產婦胎盤早剝，高于對照組的4.81%（P ＜0.05）。

產后出血重在預防，為了減少產后出血及其帶來的負面影響，要進行有效干預。（1）把握剖宮產指征：符合剖宮產指征才能進行手術，避免受到社會因素影響，保證合理進行剖宮產，降低再次妊娠分娩產后出血的風險。（2）做好產前保健：指導孕產婦合理攝入營養，控制自身及胎兒體質量增長速度；如果存在妊娠高危因素，盡早終止妊娠。（3）做好孕前及孕期宣教：無孕育計劃者做好避孕指導，避免反復進行人流手術。如果孕婦存在多次刮宮史，需要提高胎盤殘留或粘連風險；如果產后發現胎盤滯留，需要人工剝離，并且認真檢查胎盤的完整性；如果存疑可以進行宮腔探查，避免有殘留。尤其是產鉗術后，更需要做陰道檢查，盡可能減少產后出血風險。（4）產程觀察：產婦在產程過程中，需要加強人文關懷，全程陪護，與產婦進行互動交流，給予情感支持，幫助其減輕緊張及恐懼等情況；并結合產程發展指導產婦保存體力、正確用力，以便縮短產程，避免發生宮縮乏力情況。（5）產后觀察：分娩24 h 是最容易發生產后出血的時間段，尤其是產后2 h 內，更要加強陰道流血、子宮收縮及生命體征等監測，及時發現異常，及時干預。另外，需要盡早讓新生兒與母親接觸，吸吮奶頭，以刺激子宮收縮，減少出血；叮囑產婦在分娩后盡早排尿，避免膀胱對子宮產生壓迫。（6）提高專業技能：剖宮產的產婦需要合理選擇子宮切口，并預防性使用縮宮素；應正確處置及準確評估陰道分娩產婦第三產程及第四產程的產后出血量。