MPR-CT 引導下射頻消融術在老年肺癌患者中的應用

鄒俊勇，陳靜璐，杜學奎

肺癌是發病率與死亡率均高的惡性腫瘤。據2018 年中國國家癌癥登記中心統計，肺癌的年發病率為57.13/10 萬，死亡率達到了45.80/10 萬[1]。在全球范圍內，肺癌則占全部惡性腫瘤發病的11.6%，并與18.4%的腫瘤致死病例相關[2]。肺癌射頻消融（RFA）是一種有效的局部治療方法，無論是針對晚期或是早期但難以耐受或不愿接受外科手術的肺癌患者而言，都是一種重要選擇。多平面重建（MPR）是一種將薄層橫軸CT 圖像處理后獲得橫斷面、矢狀位及冠狀位等多維度圖像的技術，并能夠實時成像[3]。其在RFA術前路線規劃以及穿刺過程中穿刺針位置的調整均有一定的指導意義[4]。因為老年肺癌患者常伴有心肺功能不全，常存在手術相對禁忌證。RFA 手術創傷較小，即使在有肺氣腫或其他原因導致肺功能下降的患者中也可以安全實施，是非小細胞肺癌（NSCLC）患者較為理想的手術替代方案。本研究擬比較MPRCT引導下RFA在老年與非老年肺癌患者間的有效性與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年8月至2019 年7 月連續在中國科學院大學寧波華美醫院接受MPR-CT引導下肺癌RFA 治療的NSCLC 患者69 例，年齡38～82 歲，平均（64.6±9.9）歲。將其分為老年組（≥65 歲）與非老年組（＜65歲），其中老年組37 例，接受RFA手術38例次；非老年組32 例，接受RFA 手術34例次。患者病理類型均在寧波市臨床病理診斷中心證實，并按照國際抗癌聯盟第八版TNM 分期標準進行分期。早期肺癌患者接受RFA手術者均為心肺功能較差難以承受外科手術或不愿手術者，相關臨床研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對病例進行回顧性分析，收集相關資料，包括性別、年齡、病理類型、腫瘤最大直徑、TNM 分期、ECOG體能狀態評分、既往肺癌手術史及重要的心肺合并癥等。

1.2.2 RFA 手術 RFA 手術使用邁德醫療公司的型號為S-1500 的射頻治療儀，根據腫塊大小，選擇子針消融范圍為2～4 cm 的錨型電極針。工作功率依據腫瘤大小，從10～130 W 不等，最高工作溫度控制在90～100 ℃，最高溫度持續時間不低于10 min。CT 掃描儀采用SiemensSOMATOMDefinition雙源64排螺旋CT 機，胸部常規/高分辨掃描，掃描參數：電壓120 kV，自適應管電流（CAREDose4D），層厚5mm，層距5mm，螺距1.2mm，準直器寬度64mm×0.6mm，重建矩陣512×512，重組層厚/層間距均為1 mm。治療過程：（1）術前路徑規劃：術前行胸部CT 平掃及增強檢查，并予以MPR 重建，根據腫瘤的直徑、形狀選擇相應大小的消融針、目標消融范圍（包含肺癌及腫塊周圍0.5～1.0 cm 肺組織），確定消融針目標位點及子針伸展長度；同時規劃穿刺途徑，原則上穿刺路徑盡可能短，路徑盡可能避開葉間裂、大血管及重要臟器，消融針盡量與腫瘤長軸一致。（2）手術經過：術中射頻消融針按計劃進入到瘤體，伸出子針后進行即時的MPR，從不同層面觀察射頻消融針是否到達預定消融位點，子針范圍是否到達腫瘤邊緣，并進行調整以確認消融針與子針伸出范圍到位，然后進行消融（圖1）。消融完成后，進行針道消融。（3）術后即時療效評價：以瘤體周圍出現完整的5～10 mm 磨玻璃帶為手術成功標志。

圖1 射頻消融針到達預定消融位點后伸出子針的多平面重建圖

1.2.3 隨訪與局部復發判定 患者于術后2 年內每3 個月行胸部增強CT 進行隨訪復查。因射頻消融后腫瘤周圍肺組織受損，消融后的瘤體周圍實變影在3個月內可能有所增大，較難判斷是否復發。隨訪6 個月后以病灶增大、病灶內血供增加（增強CT 中HU 值升高）或出現局部結節，且排除非局部炎癥所致者，判定為局部肺癌復發。

1.3 統計方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、病理組織類型、腫瘤最大直徑、ECOG 評分、TNM 分期，既往肺癌手術史與心肺合并癥差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。32 例非老年組患者接受了34 例次不同位置肺部腫塊的局部RFA手術，37 例老年組患者接受了38 例次肺部腫塊RFA 術。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 MPR-CT引導下RFA對NSCLC患者的局部控制效果 非老年組RFA 術后6 個月、1 及2 年的局部控制率分別為70.6%，58.8%及58.8%；而老年組RFA 術后6 個月、1 及2 年的局部控制率分別為71.1%，55.3%及47.4%。兩組各時間點的局部控制率差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。按腫塊最大直徑分為＜20 mm 組與≥20 mm 組，其中＜20 mm組41 個，1 年后復發9 個（21.95%）；其中≥20 mm 組31 個，1 年后復發22 個（70.97%）；兩組術后1 年腫瘤復發率差異有統計學意義（2=17.299，P ＜0.05）。

表2 經RFA 治療后肺癌局部復發情況 例次

2.3 MPR-CT引導下RFA對早期不可手術NSCLC 患者的局部控制效果 在11例Ⅰ期患者中，腺癌8 例，鱗癌3 例，其中4 例為磨玻璃結節（GGN）。原有肺癌手術史者7 例，合并慢性阻塞性肺疾病及肺氣腫5 例。共進行了12 例次RFA 手術（其中一例為多原發腺癌），6個月、1年及2年隨訪的局部控制率為91.7%、75.0%與75.0%。4 例GGN 患者術后均未見復發。

2.4 術后并發癥情況 胸痛是最常見的并發癥，72 例次手術中共發生17 次（23.6%）；氣胸發生15 次（20.8%），但需要引流的氣胸僅3 次（4.2%）；咯血發生9次（12.7%），其中有一例咯血量約50 ml，使用垂體后葉素維持治療2 d 后未再出血，其余患者均為少量咯血，自行或給予單次的酚磺乙胺聯合氨甲苯酸靜滴治療后好轉。術后出現胸腔積液5 次（7.0%），其中有3次同時出現發熱癥狀，均未進行引流，1 個月后復查均自行吸收。發生呼吸衰竭2 次（2.8%），均發生在老年組基礎疾病有慢性阻塞性肺疾病患者中。見表3。

表3 兩組治療后并發癥發生情況比較 例次（%）

3 討論

近年來，隨著針對EGFR、ALK、ROS1[5-6]等驅動基因的靶向藥物的研發，以及免疫檢查點抑制劑[7]藥物的應用，NSCLC患者的預后得到一定改善，無進展生存期也得到了有效延長。但難以避免的耐藥性依舊是此類藥物難以克服的障礙[8]。肺癌瘤體中常潛伏著原發或繼發的耐藥細胞，在腫瘤的藥物治療過程中，常因藥物壓力而被篩選成長為肺癌的主體細胞，因此局部治療也仍然是肺癌治療中不可缺少的重要措施。

RFA 治療肺癌有一定的復發風險，尤其在晚期肺癌中。斯曉燕等[9]在29 例晚期肺癌患者接受RFA 治療的相關研究中報道，6 個月的復發率為74.3%。本研究結果顯示治療后6 個月、1 及2 年兩組的局部控制率差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。這說明MPR-CT 引導下的RFA手術有著較為良好的局部控制效果，在老年患者中療效同樣確切可靠。然而，當按照腫瘤直徑大小分組后，兩組的1 年局部控制率差異有統計學意義（P ＜0.05）。由此可見，RFA 術后局部腫瘤復發主要與腫瘤直徑密切相關，而非年齡。

RFA在早期肺腺癌治療中的地位尚有爭議。Nan 等[10]統計了13 個使用RFA治療的不可手術的早期肺癌，發現第1、2、3、5年的局部控制率分別為77%（70%～85%）、48%（37%～58%）、55%（47%～62%）及42%（30%～54%）。本研究12 例次的不可手術的I 期患者中，2 年的局部控制率達到75.0%，其中4 例GGN 均未復發。可見，RFA 在早期肺癌治療中有良好的控制率，當然，鑒于GGN肺癌生長常較為緩慢，遠期療效必須延長觀察時間。

在本研究中，最常見的并發癥是胸痛，這與某些病灶較為靠近胸膜相關，在RFA術中經射頻消融針局部注射利多卡因后，胸痛能明顯緩解，患者均能繼續完成治療。氣胸也是經皮肺癌消融術常見的并發癥，本研究病例并發氣胸15 例，發生率為20.8%，其中3 例需引流，2 例出現呼吸衰竭，這與患者有肺氣腫的基礎疾病相關。RFA 手術較嚴重的并發癥是支氣管胸膜瘺與大咯血[11]，在本組病例中未發生，這也證明了MPR-CT 引導下的RFA 手術是一種安全可靠的局部治療技術，值得在老年肺癌患者中推廣。