超聲彈性應變率比值法在頸部淋巴結良惡性鑒別診斷中的應用

王昊，顏樹宏，鄭雷，鄭笑娟

淋巴結作為人體重要的免疫器官之一，以頸部居多，約占1/3[1]。頸部淋巴結（CLN）因收納來自鼻、鼻竇、咽、口腔等部位的淋巴液，容易被這些部位的炎癥、癌腫侵及。頭頸部淋巴結腫大往往是惡性腫瘤的首發表現，全面的頭頸部影像學檢查以及對原發病灶定性分析對于臨床治療至關重要。超聲以實時、簡便、安全無創、價格低廉被廣泛應用于淋巴結檢查。常規二維超聲可從淋巴結的數量、大小、形態、邊界、淋巴門及血流特征等方面為CLN 良惡性鑒別提供有價值的信息[2]，但對于淋巴結內微小血管、低速血流及位置相對較深的淋巴結顯示不佳，且難以克服鄰近大血管產生的彩色偽像，導致常規超聲仍存在一定的局限性[3]。超聲彈性成像（UE）是利用病變區域與周圍正常組織間彈性系數不同，并受力產生不同應變力，來判斷病變組織彈性大小，從而鑒別腫瘤的良惡性，主要通過評分法和彈性應變率比值（SR）法評估[4-5]。但評分法受影像學醫師主觀影響較大，故本研究將探討SR 法在CLN良惡性鑒別診斷中的應用價值，旨在尋找更為客觀的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省舟山醫院2019 年1 月至2021 年4 月診治的90 例CLN 異常患者（共113 個CLN）。納入標準：（1）經病理組織學確診；（1）在本院接受UE 檢查；（2）臨床資料完整。排除標準：異常淋巴結位置與骨骼、大血管過于接近，UE 檢查受影響。其中男46 例，女44例；年齡12～87歲，平均（53.6±5.6）歲。

1.2 方法 儀器選擇具有彈性成像技術的彩色超聲診斷儀（飛利浦公司，型號為EPIQ 5），高頻探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，頸部盡量后屈，墊高其背部促使頸部仰伸。先進行二維灰階超聲檢查，聚焦深度1～3 cm。探頭先掃查下頜下淋巴結，然后沿著下頜支橫切、縱切顯示腮腺淋巴結，從腮腺下方，沿頸內靜脈、頸總動脈掃查頸內靜脈淋巴鏈的頸上、頸中、頸下淋巴結。然后探頭后移，掃查鎖骨上淋巴結，并從胸鎖乳突肌、斜方肌間掃查頸后三角區淋巴結。掃查過程注意從不同方向多個切面掃查淋巴結，將最大橫斷切面≥1 cm 的淋巴結視為腫大淋巴結。收集淋巴結的大小、形態、內部回聲等影像學信息。完成常規超聲檢查后，再對目標淋巴結行超聲彈性成像檢查。啟動實時超聲彈性成像，選定取樣框，范圍包括所觀察的淋巴結及周圍正常軟組織。施壓力度平穩，施壓程度以壓力顯示條平穩為標準。回放圖像，選取較穩定的一幀圖像，在其取樣框內勾畫感興趣區（ROI），包括整個淋巴結（E1），同深度的周圍正常軟組織（E2）。利用儀器自帶系統計算ROI 區域的平均彈性應變值及SR 值，從而判斷其硬度及性質。所有病例均行病理組織學檢查，二維超聲聲像圖和超聲彈性圖像均由具有5 年臨床經驗的超聲科醫生分析。

1.3 觀察指標（1）CLN病灶的病理學結果。（2）比較良惡性CLN 病灶的超聲影像學圖像特征。（3）分析SR 值對于良惡性CLN病灶的診斷效能，包括敏感度、特異度、診斷閾值；兩者聯合診斷時只要有任何一項檢查結果為惡性即定義為惡性。（4）以SR 值診斷閾值為界點，比較SR 值法與常規超聲的診斷效能。（5）比較不同病理類型的CLN 患者SR 值。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 統計軟件分析數據。計數資料以n（%）表示，行2檢驗；計量資料以均數±標準差安表示，行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CLN 病灶的病理學結果 90 例患者中，共113 個CLN，其中良性病變45個，占39.82%；惡性病變68 個，占60.18%。具體病理類型見表1。

表1 CLN 病灶的病理學結果

2.2 良惡性CLN 病灶的超聲影像學圖像特征比較 惡性CLN 病灶超聲圖像邊界不清晰、形態不規則、不顯示淋巴門以及短徑≥8 mm 的發生率顯著高于良性病灶（均P ＜0.05），而兩組回聲情況差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 良惡性CLN 病灶的超聲影像學圖像特征比較 例（%）

2.3 SR 值對于良惡性CLN 病灶的診斷效能 良性病變患者的 SR 值為（0.48±0.13），惡性病變患者的SR 值為（0.83±0.26），良性病灶的SR值顯著低于惡性（t=8.357，P ＜0.05）。SR 值鑒別CLN病灶良惡性的曲線下面積（AUC）為0.909，95%可信區間為0.851～0.968，其最佳的鑒別診斷閾值為0.55，對應的敏感度為74.29%，特異度為92.73%。見圖1。

圖1 SR值鑒別CLN病灶良惡性的ROC曲線

2.4 SR 值法與常規超聲的診斷效能SR 值法聯合常規超聲的敏感度、準確率、陰性預測值及陽性預測值均高于常規超聲、SR 法單一診斷（2=9.510、20.685、12.915、7.211，均P＜0.05），3 組特異度差異無統計學意義（2=2.668，P＞0.05）。見表3～4。

表3 SR 值法與常規超聲的診斷結果

2.5 不同病理類型的CLN 患者SR 值比較 不同病理類型的CLN患者SR值差異有統計學意義（F=4.102，P＜0.05）。見表5。

表5 不同病理類型的CLN 患者SR 值比較

3 討論

常規超聲是評估CLNIL 疾病最為常用的檢查手段，但診斷準確率有待進一步提高。UE 評估方法包括評分法和SR法，前者易受取樣框大小、范圍、組織硬度及影像學醫師主觀判斷的影響[6-7]；后者根據UE 圖像彩色分布特點，比較病灶組織與周圍正常組織的SR 比值，現已廣泛應用于甲狀腺結節[8]、乳腺結節[9]等疾病的良惡性鑒別診斷中。

本研究顯示，良惡性CLN 病灶超聲圖像存在差異，但常規超聲的圖像特征存在一定的漏診誤診，且敏感度較低[10]。故常規超聲在CLN 的良惡性鑒別診斷中仍存在較大的局限性。張長軍等[11]研究表明，SR法相比于評分法具有更高的診斷效能。故為避免影像學醫師的主觀因素影響，本研究采用SR 法反映CLN 病灶的硬度，進一步構建ROC 曲線，結果顯示SR 值鑒別CLN 病灶良惡性的AUC 為0.909，敏感度為74.29%，特異度為92.73%，其診斷價值較高。比較常規超聲與SR 法診斷效能發現，兩者聯合的診斷效能更高，且良惡性不同病理類型的CLN 患者SR 值差異有統計學意義。在本組病例中，SR 診斷CLN 的準確率為76.11%。SR 法誤診原因可能與鈣化因素有關，淋巴結中鈣化灶可顯著拉高整個淋巴結的硬度，促使發生誤診。惡性淋巴結的鈣化灶與原發灶有關，多呈現為微小點狀鈣化，而常規超聲可加以區分[12]。此外，惡性淋巴結多會向周圍組織浸潤，導致淋巴結受壓變形變小，從而導致淋巴結的SR 值的異常變化[13-14]。同時CLN 因伴有頸動脈走型，其波動可能對于圖像的采集存在影響；而頜下、鎖骨上等位置較深的淋巴結，骨組織會對施壓過程產生阻礙，導致彈性成像結果不理想[15]。故在鑒別CLN的良惡性中，應與常規超聲檢查相結合，予以明確診斷。

表4 SR 值法與常規超聲的診斷效能 %

綜上所述，SR 法對于CLN 的良惡性鑒別診斷具有一定的應用價值，在臨床實際中，綜合應用常規超聲和UE 技術，可互相彌補缺陷，提高CLN 的鑒別診斷效能。但本研究選取病例數較少，且為回顧性分析，結果可能存在一定偏倚，故仍需進一步驗證。