腎動脈阻力指數在腎功能正常的老年高血壓患者左心室肥厚中的評價作用

梅劍巧，姚艷芝，李金璐

高血壓是導致老年人群心腦血管疾病發病的獨立危險因素之一，亦是導致老年人生活質量降低和醫療資源耗費增多的世界性公共衛生問題之一。左心室肥厚（LVH）是高血壓患者最常見的靶器官損害類型，是反映左心室重構的標志之一[1]。高血壓患者中LVH 檢出率為30%～40%，且隨著年齡的增加檢出率逐漸增高。合并LVH 患者發生心血管事件的風險是非LVH者的3～5 倍[2-3]。腎動脈阻力指數（RI）是一種采用彩色多普勒超聲技術獲得的腎動脈血流波形、血流阻力狀況的無創性指標。有研究表明，腎動脈RI在糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等疾病中顯著增高，且是評價早期腎臟功能損害的敏感性指標[4]。Ciccone 等[5]報道顯示，心力衰竭患者腎動脈RI越高，則機體神經內分泌激活程度越高，左心室重構程度越高，心功能越差，且腎動脈RI是患者預后不良的獨立預測因子。本研究探討超聲檢測腎動脈RI 在評價腎功能正常的老年高血壓患者LVH 中的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年3 月浙江省永康市第一人民醫院收治的167 例老年高血壓患者為病例組，納入標準：年齡≥60歲，診斷符合《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017 版）》[6]，入院血肌酐（Scr）＜115mol/L，估算的腎小球濾過率（eGFR）＞60 ml·min－1·1.73m－2。排除標準：繼發性高血壓，先天性心臟病，風濕性心臟病，心肌病，心臟瓣膜病，冠心病，心包疾病，肺動脈高壓，肺栓塞，慢性阻塞性肺疾病，惡性腫瘤，嚴重心、肝功能障礙，感染性疾病。同期按照年齡、性別相匹配的原則選擇本院健康體檢者80 例為對照組。病例組男95 例，女72 例；年齡60～74 歲，平均（66.3±6.2）歲。對照組男47 例，女33 例；年齡60～72 歲，平均（65.8±5.7）歲，兩組年齡、性別差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究患者均簽署了知情同意書，并經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床數據收集 收集患者性別，年齡，體質量指數（BMI），既往史（吸煙、飲酒、血脂異常、糖尿病、腦卒中），入院時的收縮壓和舒張壓，目前使用的降壓藥物（-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB、利尿劑）；記錄入院后的血液生化檢查指標包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、Scr、eGFR、尿微量白蛋白、空腹血糖（FPG）、血尿酸及白蛋白（ALB）。以上生化指標檢測均抽取清晨空腹血5 ml或留置尿標本，采用美國貝克曼庫爾特AU5800 型全自動生化檢測儀檢測。

1.2.2 心臟超聲檢查 患者入院后均接受心臟超聲檢查，采用荷蘭飛利浦IE33型四維多普勒彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，記錄相關參數包括左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、舒張期室間隔厚度（IVST）、舒張期左心室后壁厚度（PWT），每個參數均檢測3個心動周期，以平均值作為最終結果。左心室質量指數（LVMI）={l.04×[（IVST+LVPWT+LVDd）3－LVDd3]－13.6}/ BSA，其中體表面積（BAS）（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0124×體質量（kg）－0.0 099。LVH 定義標準[6]：LVMI≥120 g/m2（女性）或≥125 g/m2（男性）。病例組按照是否存在LVH 分為LVH 組（n=55）和非LVH 組（n=112）。

1.2.3 腎動脈超聲檢查 對受試者進行腎動脈超聲檢查，探頭頻率設置為3～5 MHz，按照腎動脈起始段、近腎門部位的腎動脈、腎椎體兩側緣皮髓交界部位的葉間動脈的順序逐一檢測RI，RI=（PSV－EDV）/PSV，其中PSV、EDV 分為收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度，每個參數均測量3 次，取平均值為最終結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計軟件包進行統計學處理，計量數據以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；相關性分析采用Pearson直線相關性分析；危險因素分析采用Logistic 回歸方程分析。P ＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎動脈RI比較 病例組腎動脈起始段動脈RI、近腎門處動脈RI、葉間動脈RI均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 病例組和對照組腎動脈RI 比較

2.2 LVH 組和非LVH 組一般臨床資料比較 LVH 組收縮壓、尿酸、FPG、尿微量白蛋白水平高于非LVH 組，eGFR 低于非LVH 組（均P ＜0.05）。其余臨床指標差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 LVH 組和非LVH 組一般臨床資料比較

2.3 LVH 組和非LVH 組腎動脈、心臟超聲檢查指標比較 LVH 組LVEDd、IVST、PWT、LVMI均高于非LVH組（均P ＜0.05），近腎門處動脈RI、葉間動脈RI 均高于非LVH 組（均P ＜0.05），兩組LVEF、起始段動脈RI 差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

表3 LVH 組和非LVH 組腎動脈RI、心臟超聲檢查指標比較

2.4 腎動脈RI 與相關指標的相關性分析 起始段動脈RI、近腎門處動脈RI、葉間動脈RI 與收縮壓、舒張壓、Scr、尿微量白蛋白、血尿酸、LVEDd、IVST、PWT、LVMI 呈正相關（均P ＜0.05），與eGFR 呈負相關（均P ＜0.05）。見表4。

表4 腎動脈RI 與相關指標的Pearson 相關性分析

2.5 老年高血壓患者發生LVH的影響因素分析 尿酸、eGFR、近腎門處動脈RI、葉間動脈RI是老年高血壓患者發生LVH的獨立影響因素（均P ＜0.05）。見表5。

表5 老年高血壓患者發生LVH 的Logistic 回歸方程分析

3 討論

高血壓是引起血管、腦、腎、心臟等臟器組織損害的重要危險因素。在高血壓所致的靶器官損害中，通常以頸動脈硬化、早期腎功能損害、LVH 最為常見。高血壓患者LVH 發生機制可能與機械性因素、神經內分泌激活、炎性細胞因子釋放、氧化應激、血管內皮功能障礙等因素所致的心室重構有關[7-8]。腎動脈RI不僅反映了腎臟組織的血流灌注狀態、動脈阻力變化，腎動脈粥樣硬化狹窄，還能間接反映全身血流動力學狀況，目前被廣泛應用于診斷并評價各類疾病造成的腎功能損害及預后情況。有研究表明，腎動脈RI在評價腎臟功能狀況時具有較高的敏感性，即使在腎臟功能正常或正常的代償期間（血肌酐正常和eGFR＞60 ml·min－1·1.73m－2）亦能夠發現早期腎損害[9]。另有研究表明，即使在正常范圍內腎動脈RI 增高，高血壓患者發生靶器官損害的風險亦顯著增大[10]。

本研究結果顯示，病例組腎動脈起始段動脈RI、近腎門處動脈RI、葉間動脈RI 顯著高于對照組。這提示高血壓患者各段腎動脈血管阻力較健康正常人群均有增大的現象。通常情況下，正常的腎動脈血流頻譜呈現出“高速低阻”的血流波形，表現為PSV、EDV均較高，以后者增高為主，而RI 則處于降低水平。高血壓患者由于動脈粥樣硬化、腎血管內皮功能受損、神經內分泌激活、凝血-纖溶系統激活等因素，導致腎血流頻譜出現“高速低阻”血流波形，表現為PSV顯著延長，血流速度顯著減慢，RI 顯著增大[11]。高血壓患者腎小球可呈高濾過狀態，通過代償性的提高清除率，因此即使腎功能尚處于正常范圍，腎動脈RI在早期亦能顯著增加。本研究結果顯示，LVH 組近腎門處動脈RI、葉間動脈RI顯著高于非LVH 組，起始段動脈RI 雖高于非LVH 組，但差異無統計學意義。這提示靠近腎實質部位的腎動脈RI 與LVH 的發生密切相關，由于近腎門處動脈、葉間動脈靠近腎實質，尤其是后者位于腎皮髓交界部位，因此更能準確和敏感地反映出腎臟血流灌注狀況[12]。Pearson相關性分析顯示起始段動脈、近腎門處動脈RI、葉間動脈RI 與反映左心室重構指標的LVEDd、IVST、PWT、LVMI呈正相關。Logistic 回歸分析顯示近腎門處動脈RI、葉間動脈RI 是老年高血壓患者發生LVH 的獨立危險因素。

綜上所述，近腎門處動脈RI、葉間動脈RI 是LVH 發生的獨立影響因素，臨床上應當引起高度關注。