勵協(xié)夫曼言語訓(xùn)練對腦梗死后運(yùn)動性失語患者言語功能的影響

徐小玲

腦梗死后語言障礙的發(fā)生率為56%～69%，其中運(yùn)動性失語占7.54%[1]。運(yùn)動性失語的主要病因是大腦左半球額葉損傷，致聽覺區(qū)的顳葉部分受損所致，主要表現(xiàn)為自發(fā)談話、復(fù)述、聽理解、閱讀等基本能力喪失或殘缺。此后遺癥恢復(fù)期緩慢，完全恢復(fù)率約為20%[2]。言語康復(fù)訓(xùn)練是改善失語癥的常用方法，主要通過面肌、舌肌、軟愕和聲帶運(yùn)動訓(xùn)練，恢復(fù)語言肌肉功能。勵協(xié)夫曼言語訓(xùn)練（LSVT）起初被應(yīng)用于帕金森言語障礙患者的治療，主要是控制呼吸和高強(qiáng)度訓(xùn)練增強(qiáng)患者的發(fā)音能力及音質(zhì)，改善發(fā)聲、言語功能。本研究采用LSVT 對腦梗死后運(yùn)動性失語患者實(shí)施干預(yù)，取得了滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選取浙江新安國際醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月期間收治的腦梗死后運(yùn)動性失語患者100 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各組50 例。對照組男28 例，女22 例；年齡62～78 歲，平均（70.3±6.5）歲；合并高血壓19 例，合并糖尿病15 例，合并高血脂13 例；腦梗死病程2～8 年，平均（5.15±1.57）年；運(yùn)動性失語病程0.5～2 年，平均（1.75±0.22）年。研究組男27 例，女23 例；年齡60～78 歲，平均（69.7±6.6）歲；合并高血壓21 例，合并糖尿病16 例，合并高血脂12 例；腦梗死病程2～9 年，平均（5.52± 1.69）年；運(yùn)動性失語病程0.5～3 年，平均（1.94±0.29）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 診斷為左半球腦梗死；失語癥符合《失語癥第Ⅰ版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，口語表達(dá)障礙，聽理解障礙；無明顯聽覺、視覺障礙；精神認(rèn)知正常，可配合訓(xùn)練；簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有聲帶小結(jié)者；喉癌及其他惡性腫瘤患者；心、肺、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；研究期間復(fù)發(fā)腦梗死、突發(fā)急性心肌梗死者。

1.3 方法 對照組實(shí)施常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者通過聲音及口形控制唇、齒、下頜、軟腭、咽喉及口部肌肉多種運(yùn)動，對著鏡子發(fā)音訓(xùn)練，訓(xùn)練過程注重音量、音調(diào)、語速、語言清晰度等問題，對發(fā)音不清患者及時(shí)糾正。發(fā)聲訓(xùn)練從“嗚”、“哦”、“啊”、“呀”等簡單的語氣詞開始練習(xí)，之后逐步向詞語、短句過渡；再進(jìn)行舌肌訓(xùn)練，先前伸、后縮、內(nèi)卷舌頭，再左右擺動，做抵上顎、環(huán)繞齒頰溝動作，口內(nèi)推兩側(cè)臉頰。研究組實(shí)施LSVT 訓(xùn)練法：（1）元音發(fā)音持續(xù)時(shí)長訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深呼吸，憋住氣，用盡可能長的時(shí)間發(fā)音元音/a:/，利用口部的肌肉運(yùn)動做發(fā)音轉(zhuǎn)化；（2）發(fā)音的最大基頻范圍訓(xùn)練，先盡可能發(fā)出高音調(diào)的聲音，再發(fā)出盡可能低的音調(diào)，增加韻律轉(zhuǎn)換及發(fā)音量，重復(fù)10～12 次；（3）階梯式聲強(qiáng)訓(xùn)練，先從簡單的單詞朗讀開始，再根據(jù)患者訓(xùn)練情況逐步過渡到單詞、短語、句子，語速由慢變快，待以上訓(xùn)練內(nèi)容有一定的掌握后，再升級難度到讀書、日常會話，訓(xùn)練過程同時(shí)配合肢體語言，以增加練習(xí)流暢性；（4）家庭訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握訓(xùn)練技巧后，需在家進(jìn)行自主訓(xùn)練，1 次/d。兩組持續(xù)訓(xùn)練2 個月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）發(fā)音障礙程度。應(yīng)用嗓音障礙指數(shù)（VHI）[5]評估，量表包含生理、情感、功能3 個維度，各10 項(xiàng)，總分0～120 分。分?jǐn)?shù)越高表示嗓音障礙越嚴(yán)重。（2）聲音質(zhì)量。采用感知性語音分析量表（GRBAS）[6]評估，量表包含總嘶啞度、氣息度、粗糙度、無力度、緊張度5 個維度，采用0～3 級評分法，依次為正常、輕度異常、中度異常、重度異常。（3）言語功能。應(yīng)用西方失語癥成套檢查（WAB）[7]中的言語功能測試評估，量表包含自發(fā)言語、聽理解、命名、復(fù)述4項(xiàng)，根據(jù)得分結(jié)果計(jì)算患者的失語商（AQ），總分100 分，98.4～99.6 分為正常，＜93.8 分為失語。所有觀察指標(biāo)評估時(shí)間為干預(yù)前后。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VHI評分 干預(yù)后，兩組VHI評分均較干預(yù)前降低，且研究組均低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組VHI 評分比較（=50）分

表1 兩組VHI 評分比較（=50）分

注：與干預(yù)前比較，*t≥7.572，均＜0.05

2.2 GRBAS 評分 干預(yù)后，兩組GRBAS評分均較干預(yù)前降低，且研究組均低于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組GRBAS 評分比較（=50）分

表2 兩組GRBAS 評分比較（=50）分

注：與干預(yù)前比較，*t≥4.077，均＜0.05

2.3 WAB 評分 干預(yù)后，兩組GRBAS評分均較干預(yù)前升高，且研究組均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組WAB 評分比較（=50）分

表3 兩組WAB 評分比較（=50）分

注：與干預(yù)前比較，*tt≥4.077，均P ＜0.05

3 討論

目前已知人腦內(nèi)重要的語言中樞有“顳葉和頂葉與感覺性語言有關(guān)的中樞”、“額葉與運(yùn)動性語言有關(guān)的中樞”兩個。腦梗死病變可直接損傷語言功能區(qū)，也可通過遠(yuǎn)隔效應(yīng)阻斷皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)語言功能區(qū)的纖維聯(lián)系，損害傳入纖維通路的輸入，降低神經(jīng)元興奮性，導(dǎo)致腦局部代謝或血流量降低，從而間接影響語言功能區(qū)[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后VHI 評分、GRBAS 評分低于對照組。這表明LSVT 方案可有效降低腦梗死后運(yùn)動性失語患者發(fā)音障礙程度。分析原因?yàn)槟X梗死運(yùn)動性失語患者的發(fā)聲運(yùn)動存在以下問題：無法衡量自己發(fā)聲時(shí)的肌肉運(yùn)動強(qiáng)度，發(fā)聲的肌肉運(yùn)動幅度降低，發(fā)聲的感覺障礙。發(fā)聲系統(tǒng)是言語產(chǎn)生的振動源，聲帶開啟可發(fā)出清音，氣流形成的聲門下壓作用于聲帶，兩側(cè)聲帶邊緣不斷靠近產(chǎn)生振動，可發(fā)出濁音。故發(fā)聲系統(tǒng)是為構(gòu)音系統(tǒng)提供聲學(xué)能量的必要條件。而且運(yùn)動性失語患者的主要問題就是構(gòu)音困難，因此教會其通過聲音控制唇、舌、下頜、軟腭等肌肉的多種運(yùn)動利于促使言語功能盡快恢復(fù)。LSVT注重聲強(qiáng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者對發(fā)聲運(yùn)動障礙的感受能力，并重新調(diào)整發(fā)聲的感覺運(yùn)動系統(tǒng)[9]。其中指導(dǎo)患者持續(xù)發(fā)元音/a:/可有效利用口部的肌肉運(yùn)動做發(fā)音轉(zhuǎn)化訓(xùn)練。而不同音調(diào)的發(fā)音練習(xí)可感知、建立正常的音調(diào)，提高音調(diào)控制能力與流暢性，通過不斷的音調(diào)轉(zhuǎn)換刺激喉咽部肌肉，刺激大腦啟動和調(diào)控定向運(yùn)動相關(guān)的中樞，促進(jìn)相關(guān)發(fā)聲器官及組織恢復(fù)。訓(xùn)練講究由簡到繁，由易到難，循序漸進(jìn)，同時(shí)配合肢體語言，也便于患者理解，因此訓(xùn)練效果更有效。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)后WAB 評分高于對照組，這進(jìn)一步證實(shí)LSVT 對改善腦梗死后運(yùn)動性失語患者的言語功能具有良好效果。LSVT 的訓(xùn)練過程正是重新塑造和構(gòu)建肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的過程，如發(fā)音、閱讀短語訓(xùn)練過程，口、舌、喉等相關(guān)部位肌肉會不斷進(jìn)行收縮，這有利于喚醒受損的肌肉神經(jīng)，穩(wěn)定聲帶發(fā)聲時(shí)的運(yùn)動幅度，從而改善言語功能[10]。

綜上所述，腦梗死后運(yùn)動性失語患者實(shí)施LSVT 方案，可有效降低發(fā)音障礙程度，提高聲音質(zhì)量，改善言語功能。