經(jīng)氣管切開高流量給氧在危重病患者撤離機(jī)械通氣的應(yīng)用

杜力文，朱雷雷，孫亞冰，劉鵬

機(jī)械通氣是急危重癥患者關(guān)鍵的搶救手段，但長期機(jī)械通氣會(huì)造成咽喉部損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸肌萎縮等并發(fā)癥[1]。氣管切開是拔管困難患者的一種救治手段，隨著病情的恢復(fù)，氣管切開患者需要撤離機(jī)械通氣。經(jīng)氣管切開導(dǎo)管高流量氧療（THFO）是一種新型的氣管切開后的氧療技術(shù)，其能提供精準(zhǔn)的吸入氧體積和濃度，確切地吸入氧溫度和濕度，因此該方式逐漸被應(yīng)用于臨床[2]。但目前關(guān)于THFO 應(yīng)用于氣管切開患者的撤機(jī)效果的結(jié)論還不多見，本研究評(píng)估THFO在危重患者撤離機(jī)械通氣時(shí)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院急診科2020 年1 月至2021年12 月因危重疾病行經(jīng)皮氣管切開患者60 例，其中使用經(jīng)氣管切開高流量撤離呼吸機(jī)患者30 例，設(shè)為THFO 組；使用普通面罩濕滑撤離呼吸機(jī)患者30 例，設(shè)為普通面罩組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：YJ-NBEY-KY-2021-143-01），治療和檢測均獲得患者或家屬的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡15～79 歲；（2）插管前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分，且機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h；（3）行經(jīng)皮氣管切開術(shù)后；（4）穩(wěn)定的機(jī)械通氣參數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≥200，呼氣末正壓（PEEP）5～10 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa），氣道峰壓（PIP）≤30 cmH2O，每分鐘通氣量（MV）5～10 L/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或現(xiàn)有明顯呼吸道疾病且不可逆者；（2）因心力衰竭、腎功能衰竭或容量過負(fù)荷等引起的呼吸衰竭者；（3）其他因各種原因無法實(shí)施經(jīng)皮氣切者；（4）循環(huán)及血流動(dòng)力不穩(wěn)定者；（5）無法耐受THFO 者。

1.2 治療方法 入組患者均給予常規(guī)監(jiān)護(hù)室治療，根據(jù)患者預(yù)后及疾病情況，使用經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)入器（USA）在超聲引導(dǎo)、纖維支氣管鏡輔助下，行經(jīng)皮氣管切開。氣管切開后，觀察患者切口24 h出血和氣道情況，機(jī)械通氣參數(shù)滿足：PaO2/ FiO2≥200、PEEP5～10 cmH2O、PIP≤30 cmH2O、MV5～10 L/min，同時(shí)滿足自主呼吸試驗(yàn)（SBT）要求，給與脫機(jī)。普通面罩組在給氧期間根據(jù)血?dú)夥治龊徒?jīng)皮氧飽和度調(diào)整給氧流量，根據(jù)痰液黏稠度分級(jí)調(diào)整濕化液速度。目標(biāo)氧飽和度95%以上，PaO2＞70mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）＜50 mmHg。THFO 組使用高流量氧療裝置（FisherandPaykelHealthcare，AucklandNewZealand），流量60L/min，F(xiàn)iO245%，同時(shí)在高流量裝置內(nèi)給予滅菌水濕化，濕化溫度37℃，維持患者氧和條件同普通面罩組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者氣管切開時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU 滯留時(shí)間，總住院天數(shù)，撤機(jī)成功率，脫離機(jī)械通氣后每天使用吸痰管根數(shù)和痰液性狀。痰液黏度分級(jí)：I，痰液如米湯或泡沫樣，易咳出，吸痰后玻璃頭內(nèi)壁無殘留；II，痰的外觀較黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈；III，痰的外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較 兩組性別、病種插管原因和APACHEII 評(píng)分等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。THFO 組年齡高于普通面罩組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組臨床資料比較 患者氣管切開時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），THFO 組在總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間和住院天數(shù)均低于普通面罩組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.3 兩組失敗率和痰液性狀 THFO組的痰液性狀優(yōu)于普通面罩組，且吸痰管使用數(shù)量少于普通面罩組（均P ＜0.05）。兩組撤機(jī)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組失敗率和痰液性狀比較

3 討論

氣管切開對比經(jīng)口插管其舒適度更高，更容易口腔衛(wèi)生和氣道清理。但氣管切開后患者喪失了氣道生理屏障，未經(jīng)屏障緩沖吸入的氣體會(huì)對氣道產(chǎn)生各種程度的損傷；另外生理死腔的減少，呼氣阻力的下降，呼氣末肺容積也會(huì)相應(yīng)下降[4]。常規(guī)的經(jīng)氣切口氧療方式有很多，但均不能提供確切的氧供、合適的吸入氣濕度和溫度。近年來，經(jīng)THFO 作為經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）的衍生給氧方式，在呼吸系統(tǒng)疾病和長期機(jī)械通氣困難脫機(jī)治療中，發(fā)揮了重大的作用[5]。其具體優(yōu)點(diǎn)如下：（1）經(jīng)氣切高流量可提供確切的給氧濃度：THFO 可提供高速恒定的氣流速度，最高流速可達(dá)60 L/min，且可對吸入氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)[6]。（2）經(jīng)氣道高流量有主動(dòng)加濕和加溫的作用：熱濕化對氣道黏液纖毛功能有保護(hù)作用。改善結(jié)果的機(jī)制可能是減少黏液分泌或改善黏液纖毛清除，從而減少新氣管造口患者的吸痰需求[7]。（3）經(jīng)氣道高流量可提供相應(yīng)的PEEP：氣切口高速氣體在一定程度上可以提供PEEP 效應(yīng)，一定速度的高速氣體能夠在氣道口造成PEEP 效應(yīng)，彌補(bǔ)氣管切開后生理通道的消失[8]。

本研究THFO組年齡比普通面罩組更大，相對來說脫機(jī)的難度更高。早期氣管切開的理念對于高齡患者及家屬需要時(shí)間接受，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也證明了這一點(diǎn)。本研究數(shù)據(jù)表明THFO 能夠顯著縮短患者總的機(jī)械通氣時(shí)間，這可能與其具有更好的氧氣供給能力，最佳的氣道濕化有關(guān)。長時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，本研究顯示盡早脫機(jī)對于ICU 滯留時(shí)間和總的住院時(shí)常能有明顯的改善。另外，本研究在撤機(jī)成功率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能受到原發(fā)病的影響及樣本量的關(guān)系，需要更進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

綜上所述，THFO 作為一種新的給氧方式，相比于其他經(jīng)氣管切開的給氧方式來說，有著非常顯著的優(yōu)勢，相信其會(huì)在更多的疾病領(lǐng)域發(fā)揮作用。