右美托咪定復(fù)合羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對(duì)老年股骨粗隆間骨折近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

金國平，楊曉東，俞黎明，曹良佐，陳哉汀，屈偉俊，舒帆

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，常行近端髓內(nèi)釘固定術(shù)（PFNA）治療。老年患者常伴有基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛易引發(fā)認(rèn)知功能障礙（POCD）和呼吸循環(huán)功能等并發(fā)癥[1]，從而使下肢運(yùn)動(dòng)減少，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬[3]等。羅哌卡因在低濃度下可產(chǎn)生感覺與運(yùn)動(dòng)分離阻滯，有利于術(shù)后早期功能恢復(fù)。研究顯示，小劑量右美托咪定靜脈輸注可改善術(shù)后重癥老年患者的譫妄發(fā)生[4]。切口局部浸潤（LWI）是一種將局麻藥和/或其他藥物注入切口部位的鎮(zhèn)痛方式，這種方式有利于產(chǎn)生積極鎮(zhèn)痛作用同時(shí)減少藥物的全身應(yīng)用造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究擬評(píng)估右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后縫皮前行LWI麻醉對(duì)術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年5 月至2021 年4 月寧波市第九醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折行PFNA手術(shù)的老年患者100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無長期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療和吸毒史者；（2）無阿片類藥物或局麻藥過敏史者；（3）無出血性疾病史，凝血功能未見異常者；（4）無嚴(yán)重肝功能異常（child-Plugh3 級(jí)以上），腎功能異常者；（5）無嚴(yán)重精神疾病者；（6）ASA 分級(jí)≤III 級(jí)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為0.5%羅哌卡因組（對(duì)照組，n=50）和右美托咪定+0.5%羅哌卡因（觀察組，n=50）。所有參與試驗(yàn)患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)寧波市第九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 行PFNA 手術(shù)縫皮結(jié)束前，由不參與本研究的同組外科醫(yī)生行LWI（在切口周圍皮下深層局部浸潤注射直到皮膚局部隆起為止）。其中對(duì)照組予0.5%羅哌卡因+0.9%氯化鈉注射液20ml，觀察組予右美托咪定0.75 g/kg 復(fù)合0.5%羅哌卡因+0.9%氯化鈉注射液20ml，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)疼痛時(shí)[數(shù)字等級(jí)評(píng)分（VAS）＞4 分]采用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施，予5 mg 地佐辛肌注。患者術(shù)后數(shù)據(jù)收集及隨訪由參與本研究的另外一名醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組術(shù)后4、8、16 及24 h 靜息狀態(tài)疼痛視覺模擬評(píng)分（RVAS）與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（直腿抬離床面30°夾角）疼痛視覺模擬評(píng)分（PVAS）。（2）記錄兩組術(shù)后48 h 地佐辛總用量及不良反應(yīng)情況，包括譫妄、惡心嘔吐、高血壓及低血壓情況。低血壓定義為收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或低于基礎(chǔ)血壓30%。高血壓定義為收縮壓≥180 mmHg 或較基礎(chǔ)血壓升高超過30%。（3）比較兩組術(shù)后12、24 及48 h髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris 評(píng)分評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（=50）

表1 兩組一般資料比較（=50）

2.2 RVAS 及PVAS 評(píng)分比較 術(shù)后12、24 及48 h 觀察組RVAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后6、12、24 及48h觀察組PVAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組術(shù)后6、12、24 及48 h RVAS 評(píng)分比較 分

表3 兩組術(shù)后6、12、24 及48 h PVAS 評(píng)分比較 分

2.3 術(shù)后48 h 地佐辛用量及不良反應(yīng)情況比較 術(shù)后48 h 觀察組地佐辛用量少于對(duì)照組（P ＜0.05），譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后48 h 地佐辛用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.4 Harris評(píng)分比較 術(shù)后12、24及48 h髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分觀察組均顯著高于對(duì)照組（均P ＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后6、12、24 及48 h 髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分比較 分

3 討論

LWI 可將局麻藥和/或其他藥物滲入周圍神經(jīng)末梢，通過阻斷神經(jīng)元膜鈉通道來產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。它的優(yōu)點(diǎn)是將局麻藥直接作用于組織周圍，減少了阿片類藥物及其他藥物全身應(yīng)用出現(xiàn)的不良反應(yīng)。大量的研究證明，LWI 對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者康復(fù)有明顯裨益[5-6]。

右美托咪定作為一種高選擇性2受體激動(dòng)劑，除了有全身劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用以外，也被發(fā)現(xiàn)在外周神經(jīng)組織麻醉應(yīng)用中具有作用[7]，和局麻藥聯(lián)用時(shí)可延長作用時(shí)間，并且有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。有研究將右美托咪定加入到羅哌卡因中，觀察對(duì)前外側(cè)腹壁神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)的阻滯效果及鎮(zhèn)靜的影響，發(fā)現(xiàn)右美托咪定能延長開腹手術(shù)腹壁鎮(zhèn)痛時(shí)間[9]。

本研究的結(jié)果顯示，LWI 過程中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和羅哌卡因優(yōu)于單用羅哌卡因，能夠減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物地佐辛的用量。同時(shí)術(shù)后譫妄發(fā)生的減少可能是由于右美托咪定的應(yīng)用減少了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而減少POCD 的發(fā)生，但是具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，LWI 中聯(lián)用右美托咪定及羅哌卡因有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)，減少術(shù)后住院時(shí)間及長期臥床引起的一系列并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，老年人股骨粗隆間骨折行PFNA術(shù)后右美托咪定復(fù)合羅哌卡因LWI 鎮(zhèn)痛效果好，可減少術(shù)后不良反應(yīng)及阿片類藥物的使用，且有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)之目的。