射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)型心力衰竭的早期臨床特征

王自成，廉姜芳，王圣杰，高達(dá)，徐衛(wèi)峰，周建慶

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表 現(xiàn)或晚期階段。隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率的上升，心力衰竭的發(fā)病率、再住院率和死亡率也呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國(guó)≥35 歲的居民中，心力衰竭患病率為1.3%，即約1 370 萬(wàn)人患心力衰竭，其中約700 萬(wàn)為射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF），較15 年前增加了44%[2]。因心力衰竭惡化引起的年均住院次數(shù)達(dá)到1.7 次，其中出院后1 年內(nèi)再住院率為69%，而單次住院的平均費(fèi)用為3.9 萬(wàn)元，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。HFrEF患者治療后射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF），稱之為射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)型心力衰竭（HFrecEF）[4]。HFrecEF 是預(yù)后良好的獨(dú)特群體，目前對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）恢復(fù)的界值（≥40%或≥50%）仍有爭(zhēng)議[5]。本文入選357 例初診HFrEF 患者，規(guī)范治療1年后比較HFrEF 與HFrecEF 患者的早期基線臨床特征的區(qū)別，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2014 年1 月至2018 年6 月收治的心力衰竭入院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的臨床癥狀（呼吸困難、乏力）或體征（外周水腫和肺部啰音等），結(jié)合相關(guān)生物標(biāo)志物（如血漿腦鈉肽）和影像學(xué)（心臟彩超、胸片、心電圖等）檢查明確診斷的心力衰竭患者；排除嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重精神疾病等，以及隨訪過(guò)程中失訪者。共選取357 例，根據(jù)LVEF 分為HFrEF 組（LVEF 持續(xù)≤40%）256 例，HFrecEF 組（LVEF ＞40%）101 例。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床特征數(shù)據(jù)（1）基本信息：性別，年齡，文化程度，既往病史，家族史；（2）生活方式及心力衰竭病史：吸煙史，飲酒史，心力衰竭主要病因，心力衰竭相關(guān)合并癥等；（3）入院信息：癥狀（包括是否合并焦慮抑郁、紐約心功能分級(jí)），體征（身高、體質(zhì)量、靜息心率、坐位動(dòng)脈血壓等），化驗(yàn)檢查[肌酐、尿酸、血鉀血鈉濃度、N 末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白-I（cTnI）]，心電圖[QRS間期、QT間期、PR 間期]，超聲心動(dòng)圖[左房前后徑（LAID）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、舒張期左室后壁厚度（LVPWd）、舒張期室間隔厚度（IVSd）、LVEF]，治療藥物應(yīng)用情況，是否應(yīng)用器械治療等。

1.2.2 隨訪情況 隨訪1 年，或致出現(xiàn)死亡，或隨訪丟失時(shí)終止。詢問(wèn)癥狀，體格檢查（包括血壓、心率、體質(zhì)量等），化驗(yàn)檢查（包括血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)、NT-proBNP、cTn-I、心電圖、超聲心動(dòng)圖等），其中心臟彩超射血分?jǐn)?shù)測(cè)定為入組后第1 月時(shí)復(fù)測(cè)1 次，后每3 個(gè)月復(fù)測(cè)1 次。根據(jù)病情安排每2～4 周1次門診隨診，直至病情平穩(wěn)，藥物調(diào)整到位。病情已穩(wěn)定，改善預(yù)后類藥物已達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量者，可每3 個(gè)月1 次隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較用方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)因素分析應(yīng)用二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 HFrEF 組男性、年齡、吸煙、冠心病均高于HFrecEF組，學(xué)歷、高血壓比例、心臟瓣膜病比例、收縮壓、舒張壓、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）使用率、單純ARNI 使用率、受體阻滯劑使用率則低于HFrecEF 組（均P ＜0.05）。兩組糖尿病、心房顫動(dòng)、飲酒、身高、體質(zhì)量、心率、紐約心功能分級(jí)、螺內(nèi)酯使用率等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料及臨床特征比較

2.2 兩組血液生化指標(biāo)、心電圖、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 HFrEF 組肌酐、QRS時(shí)限均高于HFrecEF 組，cTnI、血紅蛋白、三酰甘油、LVEF 均低于HFrecEF 組（均P ＜0.05）。兩組尿酸、鈉離子、鉀離子、NT-proBNP、血糖、糖化血紅蛋白、血小板、總膽固醇、低密度脂蛋白（LDLC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、QT 時(shí)限、PR 時(shí)限、LVEDd、LAID、LVPWd 及IVSd 等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血液生化指標(biāo)、心電圖、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.3 兩組LVEF值恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素女性，高學(xué)歷，窄QRS 時(shí)限，應(yīng)用ARNI 治療是LVEF 恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 LVEF 值恢復(fù)相關(guān)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素二元Logistic 回歸模型分析

3 討論

HFrecEF的發(fā)生與引起心臟損傷的病因及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，如病毒感染、炎癥等短暫性心肌損傷容易恢復(fù)，而如心肌梗死、遺傳異常等長(zhǎng)期性的損傷不易恢復(fù)，恢復(fù)大多數(shù)為非缺血性，如心動(dòng)過(guò)速、高血壓、瓣膜性、酒精性等病因?yàn)橹鱗6]。歐洲一項(xiàng)研究指出，女性是HFrecEF的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)文化水平是影響LVEF恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與藥物與生活方式干預(yù)的依從性相關(guān)。

美國(guó)Penn心力衰竭研究發(fā)現(xiàn)，HFrecEF患者BNP、cTnI、肌酐及尿酸等標(biāo)志物的血清含量低于HFrEF 及HFpEF 患者[7]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組肌酐、cTnI、血紅蛋白、三酰甘油差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。研究指出在HFrEF 患者中，QRS縮短組顯示出良好的LVEF恢復(fù)和心臟重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)[8]。本研究也證實(shí)了窄QRS時(shí)限是LVEF 恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

部分HFrEF患者接受神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥物、手術(shù)等治療后可出現(xiàn)心肌恢復(fù)和心室重構(gòu)，轉(zhuǎn)換為HFrecEF[9-10]。但神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥物攝入量越高，或者手術(shù)治療后雙心室起搏的比例越高，更有利于HFrecEF的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)HFrecEF患者有更高的ACEI/ARB/ARNI使用率。研究初期ACEI/ARB是臨床心力衰竭患者阻斷RAAS 系統(tǒng)首選藥物，2018 年ARNI 進(jìn)入臨床使用后，發(fā)現(xiàn)使用ARNI是影響LVEF 恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前HFrecEF 的良好預(yù)后已得到廣泛的證實(shí)[11-12]，HFrecEF的生活質(zhì)量顯著改善，再住院率和死亡率顯著降低。然而HFrecEF 可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)LVEF 降低，有研究指出，在HFrecEF患者中，生物標(biāo)志物如BNP、cTnI 的持續(xù)異常與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是相關(guān)的[13]。有研究也指出，停用ACEI/ARB或 受體阻滯劑與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)女性，高學(xué)歷，窄QRS時(shí)限，應(yīng)用ARNI 治療是LVEF恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。隨著心力衰竭領(lǐng)域檢測(cè)及治療手段的不斷進(jìn)展，將來(lái)能發(fā)現(xiàn)更多的HFrecEF早期臨床特征，更大樣本量的前瞻性研究幫助構(gòu)建HFrecEF的預(yù)測(cè)模型。