穴位注射治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究*

張良梅

（江蘇省南京市溧水區中醫院 南京 211200）

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝紊亂疾病，它的發病率在世界范圍內逐漸升高，患者人數每年增加約5%[1]。糖尿病如果沒有得到正確診斷或者控制效果不佳，會使機體處于持續性高血糖狀態，從而導致神經組織、腎小球、視網膜和血管等各種組織出現慢性并發癥，甚至對重要器官造成不可逆的損害[2]。糖尿病周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN）為一種比較常見的糖尿病慢性并發癥，發病率高達80%，為引起足部潰瘍、感染和壞疽的主要危險因素[3]。目前臨床治療DPN 常采用控制血糖、修復神經、改善微循環、抗氧化應激以及改善代謝紊亂等療法，但療效欠佳。因此，探索一種更理想的治療方法成為近年來研究的熱點和重點問題。近年來，中醫在治療DPN 疾病方面取得了一些進展。穴位注射是中醫常用的外治方法，具有操作簡單、方便、高效、成本低、毒副作用小等優點，在DPN治療中積累了豐富的臨床經驗。穴位注射治療DPN的臨床報道較多，解決了西醫治療的不足。甲鈷胺注射液是一種營養神經的藥物，在西醫常規治療的基礎上聯合穴位注射，可增強療效，改善局部微循環，從而改善DPN[4]。本研究以溧水區中醫院收治的DPN 患者為研究對象，探討穴位注射治療DPN 的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市溧水區中醫院2020 年10 月至2022 年1 月收治的西醫診斷為DPN，中醫辨證屬于氣虛血瘀證的DPN 住院患者60 例作為研究對象，隨機分為對照組與研究組，各30 例。對照組男女比例16:14；年齡35～85 歲，平均（61.00±10.27）歲；糖尿病病程（10.67±5.47）年；糖尿病周圍神經病變病程（1.33±1.35） 年；體質量指數20.50～40.10 kg/m2，平均（26.74±4.73）kg/m2；糖化血紅蛋白（9.16±1.98）%。研究組男女比例9:21；年齡35～85 歲；平均（64.20±12.00）歲；糖尿病病程（10.76±6.29）年；糖尿病周圍神經病變病程（0.84±0.99）年；體質量指數 22.03～46.27 kg/m2，平均（27.33±4.73）kg/m2；糖化血紅蛋白（8.18±1.61）%。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準（2020YJLW018）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）確診2 型糖尿病，滿足《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》診斷標準[5]；（2）符合中華醫學會神經病學分會制定的《糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》中關于糖尿病周圍神經病變的診斷標準[6]；（3）中醫診斷滿足中國醫師協會中西醫結合醫師分會制定的《糖尿病周圍神經病變病證結合診療指南》診斷標準[7]，辨證屬氣虛血瘀證；（4）參與本研究前30 d 未接受過相關治療；（5）意識清晰，可正常溝通；（6）依從性好。排除標準：（1）頸腰椎病變、格林巴利綜合征、腦梗死以及嚴重動靜脈血管性病變等原因導致的神經病變；（2）合并高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、感染等并發癥；（3）有精神疾病；（4）哺乳期、妊娠期。

1.3 治療方法 兩組均采用常規基礎治療，入院后采取降糖、降壓等療法，并對患者進行健康宣教，指導其合理飲食，適當運動。在此基礎上，對照組采用西醫基礎治療+甲鈷胺片口服治療。甲鈷胺片（國藥準字 H20143107）口服，每次 0.5 mg，3 次 /d。研究組在西醫基礎治療上給予甲鈷胺注射液（國藥準字J20170016）雙側足三里穴位注射治療。操作前準備：用2 支1 ml 注射器各抽取甲鈷胺注射液0.5 ml（250 μg），穴位注射前常規消毒足三里穴位附近皮膚。操作：用已抽取250 μg 甲鈷胺注射液的1 ml 注射器在單側足三里穴位處沿皮膚垂直進針，得氣后回抽無血，同時針刺穴位得氣后再緩慢注入藥液，之后按壓穴位1 min，再按同樣操作注射另一側足三里穴位，1 次/d。兩組患者治療時間均為5 d。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組臨床療效：采用尼莫地平法計算療效指數。療效指數為治療前、后評分之差與治療前評分的比值×100%。療效分為顯效、有效、無效三個水平。顯效，治療后患者臨床癥狀、體征明顯改善，中醫臨床癥狀評分降低90%；有效，臨床癥狀、體征有所改善，中醫臨床癥狀評分降低30%～70%；無效，與治療前相比，患者癥狀、體征無變化，甚至加重，且中醫臨床癥狀評分低于30%。總有效為顯效和有效之和。（2）對比兩組中醫臨床癥狀積分：包括主癥肢體刺痛或麻木、倦怠乏力懶言；次癥自汗多汗、絡脈瘀血或肌膚甲錯，以及舌質、舌苔、脈象等。其中，主癥評分標準為：0 分，無；2 分，輕度；4分，中度；6 分，重度。次癥評分標準為：0 分，無；1分，輕度；2 分，中度；3 分，重度，得分越高提示患者臨床癥狀越嚴重。（3）對比兩組糖尿病周圍神經病變積分（MDNS）：以密歇根糖尿病神經病變評分量表為依據，包括腱反射、大腳趾感覺，以及四肢遠端肌力等，分值在0～46 分，分值越低提示療效越好。（4）對比兩組不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件分析數據。計量資料用（）表示，行t 檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組MDNS 評分對比 治療前，兩組MDNS評分對比，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組MDNS 評分明顯降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組MDNS 評分對比（分，）

表2 兩組MDNS 評分對比（分，）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組對照組30 30 6.370 4.610 0.000 0.000 t P 25.92±4.83 27.14±5.22 0.940 0.351 18.83±3.72 21.63±3.95 2.826 0.006

2.3 兩組中醫臨床癥狀積分對比 治療前，兩組各項臨床癥狀積分比較，無統計學差異（P＞0.05）；治療后，研究組各項中醫臨床癥狀積分低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組中醫臨床癥狀積分對比（分，）

表3 兩組中醫臨床癥狀積分對比（分，）

舌質舌苔脈象治療前 治療后研究組對照組組別 n 肢體刺痛或麻木治療前 治療后倦怠乏力懶言治療前 治療后自汗多汗治療前 治療后絡脈瘀血或肌膚甲錯治療前 治療后30 30 t P 2.73±1.20 3.30±1.12 1.902 0.062 1.10±0.76 2.63±0.81 7.545 0.000 4.33±1.06 4.07±1.29 0.853 0.397 2.63±0.96 3.23±0.68 2.793 0.007 1.03±0.77 0.90±0.85 0.621 0.537 0.53±0.51 0.87±0.57 2.435 0.018 2.30±0.95 1.67±1.03 2.463 0.017 1.13±0.72 1.61±0.99 2.148 0.036 1.50±0.51 1.40±0.50 0.767 0.446 0.87±0.43 1.40±0.49 4.453 0.000

2.4 兩組不良反應發生情況對比 兩組治療期間均未發生嚴重不良反應，未采取特殊處理，不良反應自行消失。兩組不良反應發生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組不良反應發生情況對比[例（%）]

3 討論

DPN 是糖尿病的常見并發癥，以神經損傷、微循環障礙為主要特點，常見類型為遠端對稱性多發性神經病變[8]。DPN 患者的主要臨床表現為肢體感覺異常、營養紊亂和運動障礙，如肢體麻木、刺痛、燒灼感、螞蟻行走感及感覺喪失等，多發生于下肢病變，夜間和寒冷季節往往加重，如果不及時干預，往往會導致糖尿病足的發生，是截肢的常見原因[9]。臨床研究表明，DPN 的發生主要與機體糖代謝紊亂、神經營養因子缺乏、糖基化終末產物增加、多元醇途徑激活、神經纖維和神經元變性等引起的血管內皮功能損傷有關[10～11]。其中，糖代謝紊亂會導致出現微循環障礙、血管內皮功能受損等，使神經纖維數量減少，神經纖維與神經元變性壞死。臨床治療DPN 常在控制血糖的基礎上使用抗氧化劑、神經營養藥物、醛糖還原酶抑制劑及改善微循環的藥物，如α-硫辛酸、依帕司他等，雖然能取得一定療效，延緩病情進展，但總體效果仍不理想。

中醫學將DPN 納入“痹癥、痿癥”等范疇，為本虛標實之證，病機為消渴日久、氣陰兩虛，氣虛不能行血，導致瘀血阻絡；陰津不足，血供不足，導致下肢麻木、氣滯血瘀，經絡堵塞，引起疼痛[12]。故治療應以活血通絡、化瘀止痛為原則。《素問·痿論》中載有“治痿獨取陽明”的治療原則，并介紹了痿病的具體針刺方法：“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉各以其時受月，則病已矣。”穴位注射是一種中西醫結合技術，治療原理為：將小劑量中西藥物經腧穴注入，通過藥物在穴位上的吸收來刺激穴位，利用藥物與穴位的雙重作用治療疾病。臨床研究表明，穴位注射的效果比皮下注射、肌肉注射更好，效果與靜脈注射相似[13]。甲鈷胺注射液是一種營養神經的藥物，可促進卵磷脂合成，修復神經元鞘，加快核酸與蛋白質的合成，從而發揮出改善細胞代謝，提高神經傳導速度的作用。甲鈷胺靜脈注射能改善糖尿病神經病變，通過穴位注射不僅能刺激穴位，發揮出針刺效應，還可以通過藥物局部注射的高濃度發揮出高效藥理作用。本研究研究組患者經足三里穴注射甲鈷胺注射液，結果顯示，研究組治療總有效率更高，各臨床癥狀積分更低，提示足三里穴位注射甲鈷胺可增強療效，改善患者臨床癥狀。分析原因為，甲鈷胺是一種內源性輔酶B12，屬于維生素B12衍生物，易進入神經元細胞器。另外，其可參與到腦、脊髓等神經元胸苷激酶的合成中，促進神經細胞內核酸、蛋白和神經髓鞘的合成，促進軸突運輸功能和軸突再生，最終促進神經傳導功能的恢復。穴位注射甲鈷胺可發揮出針刺、藥物的雙重作用，使經絡氣血通暢，促進血液循環，調理局部組織代謝。足三里穴是足陽明胃經和穴，亦是胃下合穴，位于病變局部，是治療消渴的主要穴位，具有健脾補氣、化瘀通絡的作用。正如后世醫家吳師機在《理瀹駢文》中提到的“外治者，氣血流通即是補”。甲鈷胺注射液足三里穴位注射可化生氣血、健運脾胃、濡養四肢與筋脈，從而起到消除痿痹的效果[14]，相較于口服治療，穴位注射療法可以更直接針對病變神經。

MDNS 為評判DPN 嚴重程度的主要方法。研究指出，MDNS 和觸壓覺、溫度覺等反映DPN 的敏感指標之間具有良好的相關性[15]。本研究治療后研究組MDNS 評分更低，提示穴位注射甲鈷胺可通過針灸和藥物的雙重作用，促進血液循環，疏通經絡氣血，從而調節局部組織代謝，促進神經功能恢復。此外，本研究結果還顯示兩組不良反應率比較無顯著性差異，提示穴位注射甲鈷胺具有較高的安全性。不足之處在于本研究以主觀指標為主，缺少神經電生理等客觀指標的觀察測量。

綜上所述，DPN 患者采用甲鈷胺注射液穴位注射治療，能夠有效地減輕臨床癥狀，降低MDNS 水平，提高療效，治療安全性較高，值得臨床推廣與應用。