專業化護理指導在腓總神經損傷后康復過程中的積極作用

張宏媛 姚曉偉 劉萌萌 朱琳彥 趙 萌 許迎花 張浩淼

1.河北省胸科醫院神經內科，河北石家莊 050047；2.河北醫科大學第一醫院神經內科，河北石家莊 050030

周圍神經損傷是臨床常見疾病，最常的原因是壓迫和創傷，可以單獨發生，也可伴隨骨折及其他組織損傷而發生[1]。雖然周圍神經損傷不會危及生命，但會引起患者肢體肌肉萎縮、感覺和運動功能障礙。盡管周圍神經系統比中樞神經系統具有更強的再生能力，但其再生遠遠達不到完全性再生，功能很少能恢復到損傷前的水平。因此，較為嚴重的軸突損傷或斷傷往往使患者遺留顯著的后遺癥狀甚至致殘，生活質量明顯下降[2]。周圍神經損傷后的功能恢復有賴于軸突再生[3]，軸突再生緩慢是神經功能恢復不佳的最常見原因[4]。軸突生長受外部環境中產生的吸引和排斥信號所調節[5]。因此，如果能為受損神經提供良好的外部環境條件，就能使神經代償支配的效率和質量明顯提高，患者所以獲得更好的預后。故本研究旨在探討如何通過專業化護理指導為損傷神經的康復過程創造有利的外部環境及其對神經功能恢復的積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2021 年7 月就診于河北省胸科醫院神經內科與骨科、河北醫科大學第一醫院神經內科的80 例中重度、不完全性腓總神經損傷患者的臨床與電生理資料。納入標準：①年齡20～40 歲；②外傷或長時間壓迫致腓總神經損傷，病程1～2 個月；③肌電圖檢查顯示被檢神經支配肌可見大量自發電位（纖顫或正相電位發放頻率≥200 Hz），募集相呈單純相（發放頻率≤30 Hz），運動神經傳導速度≤20 m/s，同心針電極記錄復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅≤5 mV。排除標準：①合并糖尿病；②合并遺傳性或免疫性周圍神經病；③合并受損神經供血動脈損傷或肢體腫脹；④合并受損神經所屬神經根損害（相應節段頸椎病或腰椎病）。將80 例神經損傷患者依據簡單隨機抽樣法分為對照組與專業護理組，每組各40 例。其中，對照組年齡（31.5±5.6）歲；男29 例，女11 例；家庭收入5000～8000 元34 例，＞8000 元6 例。專業護理組年齡（31.9±5.0）歲；男28 例，女12 例；家庭收入5000～8000 元31 例，＞8000 元9 例。兩組年齡、性別、家庭收入比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：2020043）。

1.2 研究方法

對照組接受常規護理，包括患肢保暖，囑患者自主步行鍛煉，踝關節固定支具保護患肢，防止足下垂及跌倒。專業護理組給予專業化護理指導，由接受電生理康復培訓的護士執行，除包括常規護理外，還包括入院后向患者及家屬耐心講解腓總神經損傷的原因、嚴重后果，以引起患者和家屬的重視，使其避免致病因素，積極配合治療和護理，教育患者正確佩戴支具的方法，以及定時調整支具位置以避免神經2 次卡壓損傷及皮膚破損，每天定時視頻指導患者做受損神經支配肌鍛煉3 次，每次30 min；患者每天入院接受神經電刺激治療1 次，每次30 min；每晚用溫熱水泡患肢30 min 促進血液循環。

1.3 觀察指標

采用美國CADWELL 公司生產的Sierra Summit型肌電/誘發電位檢測儀，在神經損傷1～2 個月時及治療3 個月后，檢測并記錄受損運動神經支配肌的自發電位發放頻率，重用力狀態下運動單位電位（motor unit potential，MUP）的募集頻率，受損神經的傳導速度和CMAP 波幅。其中，自發電位的采集及MUP 的檢測采用同心針電極；神經傳導檢測刺激電極采用鞍型電極，記錄電極為針電極，地線位于刺激電極與記錄電極之間，刺激量采取誘發最高CMAP 波幅的刺激量+20 mA，刺激時長0.2 ms，刺激頻率1 Hz；根據神經傳導速度=距離/潛伏期，計算受損神經的傳導速度；多次檢測，獲得CMAP 最高波幅。電刺激治療采用肌電/誘發電位儀進行，刺激頻率2 Hz，刺激強度采用患者能耐受且能夠引起肉眼可見肌肉收縮的強度。

比較兩組受損神經支配肌的自發電位減少百分比、受損神經支配肌重用力MUP 募集頻率增加百分比、受損神經傳導速度增加百分比及受損神經CMAP 波幅增加百分比。

1.4 統計學方法

采用GraphPad Prism 8.3.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后電生理指標改善情況比較

兩組自發電位減少百分比、受損神經傳導速度增加百分比比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。專業護理組重用力MUP 募集頻率增加百分比、受損神經CMAP 波幅增加百分比高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預后電生理指標改善情況比較（%，）

表1 兩組干預后電生理指標改善情況比較（%，）

注 MUP：運動單位電位；CMAP：復合肌肉動作電位

3 討論

周圍神經損傷后，神經功能的修復受多種因素影響，過程緩慢而艱難。損傷程度、髓鞘形成、神經營養因子的分泌、神經軸突增長速度和神經殘端的軸突再生數量[3,6-8]是影響神經功能恢復的主要因素。

大量臨床、動物及體外實驗均已證實，電刺激能夠為軸突再生提供定向吸引的線索[9]，可以直接刺激軸突生長及神經生長因子的增加，從而提高神經修復的成功率。如果周圍神經膠質（雪旺細胞）和神經元共同刺激，效果更明顯。主動鍛煉亦能通過增強神經活動、增加神經營養因子和雄激素的分泌，提高受損周圍神經軸突再生的能力，進而促進神經功能的恢復[10-13]。此外，文獻報道亦顯示，肢體局部加熱時，肌肉血管阻力降低，能夠使被加熱肢體的皮膚及肌肉中血流量增加[14-16]。血流量的增加能夠為受損神經輸送更豐富的氧和營養物質，因而具有促進神經元功能恢復的作用[17-19]。故本研究中專業護理組主要采用針對受損神經的電刺激治療和專業指導下的運動鍛煉，結合熱水浸泡療法，創造有利于軸突生長的外部環境，促進神經功能的高效康復。

由于臨床和動物實驗均證實，周圍神經系統再生的效率隨年齡增加而降低[20-21]，且運動對受損神經軸突再生的促進作用有性別差異[8,22-23]，故本研究中選取了神經再生能力較強的青中年為研究對象，以確保短期內獲得較明顯的治療效果。經統計分析，兩組年齡、性別具有可比性，進一步排除了年齡、性別這兩個因素對實驗結果的影響。

周圍神經損傷后，電生理檢測中自發電位是由于失神經支配的肌纖維對血液中乙酰膽堿的敏感度顯著增加所產生，其密度（發放頻率）與失神經肌纖維的數目有關，故神經損傷越重，自發電位發放頻率越高。大力收縮時MUP 募集相與肌肉大力收縮時能夠興奮的運動單位數目呈正相關，在一定程度上反映了肌力的大小，故神經損傷越重，募集相減少越明顯。神經傳導速度反映有髓周圍神經髓鞘受損的程度，CMAP 波幅反映了有功能的軸索數量，故神經損傷越重，神經傳導速度越慢，CMAP 波幅越低[24-27]。因此，周圍神經損傷后電生理的典型異常表現為針電極肌電圖可見受損神經支配肌出現自發電位，大力收縮時MUP募集相減少，受損神經的傳導速度減慢，以及CMAP 波幅降低。腓總神經損傷是臨床常見的周圍神經損傷類型之一，故本研究選擇腓總神經損傷患者為研究對象，以上述四個指標的變化情況作為療效評估的客觀依據，反映兩組神經功能恢復情況差異無統計學意義（P <0.05）。研究結果顯示，與對照組比較，專業護理指導不能使受損神經支配肌的自發電位發放頻率明顯減少，亦不能使受損神經的傳導速度明顯增快，但能夠使MUP 募集頻率明顯增加，使CMAP 波幅明顯增高。提示專業護理短期內不能降低失神經支配的肌纖維對血液中乙酰膽堿的敏感性，也無法使周圍神經髓鞘功能更快恢復，但可使再生軸突的數量增加，從而明顯改善肌力。在專業護理指導下，隨治療時間的延長，是否能出現受損神經支配肌的自發電位發放頻率明顯減少及受損神經的傳導速度明顯增快，尚有待未來大樣本、長期研究進一步明確。

綜上，本研究中，專業化護理指導將神經電刺激治療、督促指導患者進行有效的主動鍛煉及熱療方法聯合應用，為受損的腓總神經功能康復創造了最佳的外部環境和條件，從而大大提高了損傷神經的修復效率和功能康復效果，因此在神經損傷的康復過程中具有積極、肯定的意義。