經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療繼發性脊柱側凸與非側凸腰椎間盤突出癥患者的效果比較

陳寶生 田雅峰 楊 剛 董少陽 楊名帥 張毅立 薛鵬宇 樊金瑞

1.河北中醫學院研究生院，河北石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院骨傷一科，河北石家莊 050011

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的發病率呈現逐年增高趨勢，并且逐漸成為腰腿痛的主要致病因素[1]。有些患者除了出現腰部及下肢的疼痛、麻木、肌力減退等癥狀外，還會由于疼痛出現身體傾斜和脊柱側凸等臨床表現，這些表現被視為緩解突出物對神經根壓迫的代償行為，當解除突出物對神經根的壓迫時，脊柱側凸可得到糾正[2]。經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是治療LDH 的一種微創手術，具有減少手術損傷、降低術中出血、縮短住院時間等優點[3]。然而，目前國內文獻對于PELD 治療繼發性脊柱側凸LDH患者的報道較少。因此，本研究分析了在河北中醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）接受PELD 治療的LDH 患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年1 月我院骨傷一科采用PELD 治療的45 例腰椎間盤突出癥患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：①年齡＜60 歲；②腰部疼痛或雙下肢麻木伴有肌力減弱，3 個月規律保守治療無效；③影像學顯示單節段腰椎間盤突出；④接受PELD 治療。排除標準：①腰椎X 線片過伸過屈位顯示不穩；②存在結構性脊柱側凸；③X 線片顯示兩椎體之間有骨橋形成或伴有骨贅生成；④合并脊柱感染或腫瘤；⑤既往行脊柱手術；⑥基礎疾病較重難以耐受手術。LDH 繼發性脊柱側凸診斷標準：一般無椎體的形態異常，正位X 線片主彎Cobb 角＞10°，同側側屈位Cobb 角＜25°[4]。根據脊柱是否側凸將患者分為側凸組（21 例）和非側凸組（24 例）。側凸組男8 例，女13 例；年齡28～59，平均（43.3±8.4）歲；病變節段：L4～L514 例，L5～S17 例。非側凸組男14 例，女10 例；年齡21～59，平均（44.3±12.9）歲；病變節段：L4～L518 例，L5～S16 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

患者取俯臥位，腹部及頭面部墊凝膠體位墊，C形臂X 線機（美國GE 公司）透視腰椎正位，首先標記腰椎棘突正中線，其次標記手術節段下位椎體的終板上緣水平線，然后標記手術節段下位椎體患側上關節突尖部與前2 條線相交點的連線，根據患者體型于該線旁開10～14 cm 標記為皮膚進針點。穿刺點定位完成后，常規碘伏液消毒并鋪無菌巾。取0.75%羅哌卡因、0.5%利多卡因依次從皮膚、皮下組織、肌層及關節突周圍逐層浸潤麻醉，C 形臂X 線機透視正位片提示針尖位于下位椎體上關節突的腹側，側位片上針尖位于下位椎體的后上緣。定位滿意后用10 號刀片行一長8 mm 的橫行切口，插入定位導絲拔出穿刺針，順導絲逐級插入導管擴開軟組織通道，并用環鋸手動磨削擴大椎間孔，此過程中嚴密觀察患者有無腰及下肢疼痛、麻木等不適感覺。置入工作套管，再次透視工作套管正位片上位于目標節段上下兩椎體椎弓根連線的內側緣，側位片上位于兩椎體連線的后側緣，位置滿意后拔出導絲及擴張導管，順工作套管置入內鏡裝置。在內鏡裝置下用髓核鉗摘除突出的髓核組織，咬鉗咬除黃韌帶，術中如果出血則用電凝止血。探查神經根，見神經根明顯松弛，硬膜囊搏動正常，患者自覺不適癥狀消失，查肢體活動正常后，充分止血，退出套管，放置引流管負壓吸引器，縫合皮膚，包扎，術后返回病房。

1.3 術后處理

兩組術后24 h 內給予抗生素預防感染[5]；術后第1 天即指導患者行直腿抬高及踝泵功能鍛煉；術后24 h 后拔除引流管；術后第2 天指導患者佩戴腰部支具下床適度活動，避免摔倒，佩戴腰部支具1 個月，術后3 個月避免劇烈活動或重體力勞動。

1.4 觀察指標

比較兩組手術持續時間、術中出血量及住院天數，記錄兩組術中不良反應發生情況。比較兩組術前及術后2 周、6 個月隨訪時腰部、腿部的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評分、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[7]。VAS 評分：采用10 cm 長的直線，兩端分別標有“無疼痛（0）”和“最嚴重的疼痛（10）”。患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號。從起點至記號處之間的距離長度即表示痛覺評分分數。ODI 包括10 個問題，每個問題6 個選項，每個問題得分為0～5 分，得分越高表明功能障礙越嚴重。對側凸組術前及術后2 周、6 個月腰椎側凸矯正情況使用Cobb 角進行評估。術中出血量計算：采用Gross 方程[8]，失血總量=術前血容量×（術前紅細胞比容-術后紅細胞比容）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；涉及時間點的比較采用重復測量的方差分析。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院天數及不良反應發生情況比較

兩組手術時間、術中出血量、住院天數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。兩組術中均無神經血管損傷、硬脊膜撕裂及椎間隙感染等嚴重并發癥的發生。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院天數比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院天數比較（±s）

2.2 兩組術前及術后2 周、6 個月的腰部、腿部VAS 評分及ODI 比較

整體分析發現：時間點比較、交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較：兩組術后2周、6 個月的腰部及腿部VAS 評分、ODI 均低于術前，術后6 個月的腰部及腿部VAS 評分、ODI 均低于術后2 周，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組各時間點的腰部及腿部VAS 評分、ODI 比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后2 周、6 個月的腰部、腿部VAS 評分及ODI 比較（±s）

表2 兩組術前及術后2 周、6 個月的腰部、腿部VAS 評分及ODI 比較（±s）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后2 周比較，bP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數

2.3 側凸組術前及術后2 周、6 個月Cobb 角比較

側凸組術后2 周、6 個月的Cobb 角[（9.0±2.1）°、（3.5±1.3）°]均低于術前[（17.2±1.9）°]，術后6 個月的Cobb 角低于術后2 周，差異有統計學意義（F=1968.93，P ＜0.001）。

3 討論

LDH 伴繼發性脊柱側凸是指當神經根受到突出物激惹刺激后而引起的身體軀干出現偏移傾斜，臨床上因疼痛引起繼發性脊柱側凸的常見原因是LDH。據統計，LDH 患者脊柱側凸的發生率為1.4%～32.0%，并呈現不斷上升趨勢[9]。LDH 伴繼發性脊柱側凸的發病機制尚未完全清楚，許多學者對該疾病的病理生理機制進行了相關研究。Suk 等[10]對45 例LDH 伴繼發性脊柱側凸患者研究發現，脊柱側凸是患者為了減小突出物對神經根的刺激而采取自我保護的代償機制，這種現象稱為自主減壓，該研究認為脊柱側凸的方向與神經根壓迫的位置無關，而與椎間盤突出的一側有關。Kim 等[11]認為LDH 引起的脊柱側凸是由于腰骨盆腔肌肉對神經根刺激的不平衡反應導致的，與L5～S1椎間盤突出比較，L4～L5椎間盤突出可能更容易出現脊柱側凸，并且LDH 伴繼發性脊柱側凸的病理生理原因具有復雜性，椎間盤突出對神經根的壓迫和刺激是主要的致病因素。LDH 伴繼發性脊柱側凸的患者若延誤診治容易轉變為結構性脊柱側凸，對患者造成嚴重的影響。因此，對其早期干預和治療至關重要，早期手術的主要目的是解除疼痛，為脊柱側凸的自我糾正創造良好的條件[12-13]。然而，目前國內對于PELD治療LDH 伴繼發性脊柱側凸患者的報道較少，因此本研究將PELD 應用于繼發性脊柱側凸患者中，并與非側凸LDH 的手術患者比較，以探討PELD 治療LDH伴繼發性脊柱側凸患者的臨床效果。

有研究對LDH 伴繼發性脊柱側凸患者行微創椎間孔椎間融合術，并且取得了較為滿意的臨床療效[14-15]。但隨著時間的延長，患者年齡增長，伴隨著椎間盤逐漸退變，鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）的發生率也會越來越高[16]。因此，在非必要的情況下盡量選擇非融合技術，減少早期固定融合而產生ASD 的危險因素[17]。PELD 是治療LDH 的有效方法，能夠有效地改善腰腿部的疼痛癥狀，具有創傷小、恢復快，并且可以維持椎間盤的高度等優點[18]。PELD 技術可以安全準確定位穿刺至手術靶點，穿刺是影響手術難度與術后效果的關鍵步驟。有研究通過將突出的椎間盤組織摘除，解除了椎間盤組織對神經根的壓迫，可以減輕局部自身免疫性炎癥，從而使患者的腰腿部的疼痛、肌力減退及麻木等癥狀得到緩解[19-20]。避免了開放性手術對患者造成的醫源性損傷，手術時間及手術相關后遺癥也有所減少[21]。有研究表明，PELD術后高活動強度及有高體重指數是復發的危險因素，復發常發生在術后10 個月左右[22-23]。成人PELD 術后患者的復發率為0～7.4%，開放手術術后復發率為0～21%[24-27]，但伴有脊柱側凸的患者經PELD 治療后可能有較高的LDH 復發風險[28-29]。LDH 導致繼發性脊柱側凸對腰椎生物力學的影響是有限的，其屬于非結構性脊柱側凸，這種繼發性脊柱側凸往往會隨著突出物的消除而得到糾正。有學者研究發現，PELD 治療繼發性脊柱側凸的LDH 患者可以取得滿意的臨床效果和影像學結果，脊柱側凸可以矯正，而并發癥和復發的風險并不增加[30]。本研究結果顯示，兩組術后腰、腿部VAS 評分及ODI 均較術前有明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組術后臨床效果明顯，隨著時間的增加，臨床療效也逐步改善。本研究中，側凸組的Cobb 角≥10°，術后側凸曲線改善，術后2 周、6 個月隨訪時均＜10°。

綜上所述，PELD 治療LDH 伴或不伴有繼發性脊柱側凸均有顯著的臨床效果，對患者創傷小，術后恢復快。但本研究樣本量有限，隨訪時間較短，對于遠期效果及更多影像學參數，尚需進一步研究。