應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌術(shù)后化療患者需求與主觀幸福感中的中介效應(yīng)

喻 瑩 萬永慧 唐 堯

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤一科，湖北武漢 430060

乳腺癌已成為世界范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。其診斷作為嚴(yán)重負(fù)性生活事件，且由于醫(yī)療資源的匱乏和分配不平衡，導(dǎo)致患者多存在未被滿足的需求，精神狀態(tài)受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量下降[2]。化療是乳腺癌三大治療手段之一，是乳腺癌患者通常會(huì)采取的治療方式，在治療期間常有患者常被報(bào)道出存在許多未滿足需求[3]。癌癥確診和治療過程中隨之產(chǎn)生的心理問題均不利于患者的疾病適應(yīng)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者采取積極應(yīng)對(duì)方式能顯著緩和反芻性沉思與主觀幸福感之間的關(guān)系[5]。當(dāng)經(jīng)歷負(fù)性事件時(shí)，積極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)讓患者更多地專注于解決負(fù)性事件并采取的一系列方案，從而提升患者的主觀幸福感[6]。但目前患者因疾病所帶來的需求與應(yīng)對(duì)方式和主觀幸福感的關(guān)系尚不完全清楚。基于此，本研究運(yùn)用應(yīng)激理論來識(shí)別乳腺癌術(shù)后化療患者的未滿足需求，并探討應(yīng)對(duì)方式在需求與主觀幸福感間的潛在作用機(jī)制，幫助其采取積極的應(yīng)對(duì)方式，減少未滿足的需求，為改善主觀幸福感提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2020 年8 月至12 月開展，研究對(duì)象為湖北省3 所省級(jí)醫(yī)院甲乳外科300 名乳腺癌術(shù)后化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為乳腺癌，病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，已進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后行化療，預(yù)計(jì)存活＞6 個(gè)月；②年齡≥18 歲；③具有良好的溝通、理解能力，能獨(dú)立完成問卷填寫；④對(duì)研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)在或既往患有其他惡性腫瘤；②伴嚴(yán)重心、肺等并發(fā)癥；③有精神病史或情緒不穩(wěn)定。

1.2 資料收集

研究者在取得各醫(yī)院科室護(hù)士長同意后，說明問卷填寫要求，征得患者知情同意，發(fā)放電子問卷，有統(tǒng)一指導(dǎo)語，研究對(duì)象在線填寫并提交，時(shí)間為5～20 min。在使用結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation model，SEM）分析時(shí)[7]，SEM 的樣本量與變量數(shù)之比應(yīng)在10∶1～15∶1，本研究模型有14 個(gè)維度，樣本量為210 例，考慮有20%的樣本流失，最終確定樣本量為252 例。因前期考慮到樣本量缺少可能會(huì)導(dǎo)致模型擬合度不好的問題，故在時(shí)間充足的情況下共發(fā)放問卷300 份，問卷全部回收，回收率為100%。在排除填寫不完整的問卷以及完成時(shí)間＜200 s 和全部為相同選項(xiàng)的問卷后，實(shí)際有效問卷282 份，有效率為94%。

1.3 調(diào)查工具

①一般資料問卷：查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)和結(jié)合研究目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、病理分期、手術(shù)方式、化療次數(shù)等。②女性乳腺癌患者需求評(píng)估量表：由萬永慧等[8]基于馬斯洛的需求層次理論編制，包括5 個(gè)維度、共30 個(gè)條目，對(duì)乳腺癌患者的需求情況進(jìn)行調(diào)查，需求得分越高，提示需求越多未滿足，該量表總體的Cronbach’s α=0.952。③醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷：由Freifel 等[9]編制，原量表包含19 個(gè)條目，由沈曉紅等[10]修訂成中文版的20 個(gè)條目3 個(gè)維度，其內(nèi)部一致性信度為0.69、0.60、0.76，重測信度為0.64、0.85、0.67，分量表得分越高，提示患者更傾向于采用此種應(yīng)對(duì)方式。④總體幸福感量表：該量表中文版是1996 年由段建華[11]修訂，采用量表的前18 項(xiàng)測定患者對(duì)生活的主觀感受及情緒狀態(tài)，共包含6 個(gè)因子，得分越高，提示主觀幸福感越高，此量表的Cronbach’s α=0.839。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 和Amos 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。采用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)來分析主觀幸福感與需求和應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系；構(gòu)建多重中介初始模型；采用極大似然法對(duì)SEM 進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)，初始SEM 擬合度不佳，通過修正指數(shù)（modification indices，MI）和路徑系數(shù)P 值對(duì)初始模型進(jìn)行修正[12]，構(gòu)建出擬合度良好的中介模型；并比較檢驗(yàn)結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)適配指標(biāo)[13]；同時(shí)進(jìn)一步抽取2000 個(gè)Bootstrap 樣本，運(yùn)用Bootstrap 法來檢驗(yàn)應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本調(diào)查共有282 名女性調(diào)查對(duì)象，年齡（46.84±11.29）歲。其中Ⅰ期108 例，Ⅱ期84 例，Ⅲ期90 例；行根治術(shù)170 例，行保乳術(shù)112 例；化療次數(shù)＜3 次149 例，3～5 次98 例，6～8 次35 例。

2.2 患者需求、應(yīng)對(duì)方式及主觀幸福感得分情況

需求得分為（109.89±15.96）分，回避得分為（17.23±5.41）分、屈服得分為（11.88±3.19）分、面對(duì)得分為（18.67±3.62）分，主觀幸福感得分為（69.29±10.55）分。其他條目得分見表1。

表1 患者需求、應(yīng)對(duì)方式、主觀幸福感得分情況（分，±s）

表1 患者需求、應(yīng)對(duì)方式、主觀幸福感得分情況（分，±s）

2.3 患者需求、應(yīng)對(duì)方式及主觀幸福感的相關(guān)性分析

乳腺癌術(shù)后患者需求與面對(duì)、主觀幸福感呈負(fù)相關(guān)，與回避、屈服呈正相關(guān)；面對(duì)與回避、屈服呈負(fù)相關(guān)，與主觀幸福感呈正相關(guān)；回避與屈服呈正相關(guān)，與主觀幸福感呈負(fù)相關(guān)；屈服與主觀幸福感呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后患者需求、應(yīng)對(duì)方式與主觀幸福感間的相關(guān)性（r值）

2.4 需求影響主觀幸福感的作用機(jī)制

2.4.1 多重中介模型的構(gòu)建和修正 本研究SEM 經(jīng)過修正以后，構(gòu)建出擬合度良好的中介模型。見圖1。適配指標(biāo)擬合值均在推薦的范圍內(nèi)，符合評(píng)價(jià)結(jié)果。見表3。路徑分析非標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果，各路徑結(jié)果均顯著（P ＜0.05）。

表3 修正模型的適配度檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 多重中介修正模型

2.4.2 多重中介模型的檢驗(yàn)結(jié)果 結(jié)果顯示，需求對(duì)主觀幸福感影響的直接效應(yīng)和面對(duì)、屈服間接效應(yīng)的Bootstrap 95%CI 均不包含0，提示面對(duì)和屈服的多重中介效應(yīng)顯著，面對(duì)、屈服在乳腺癌術(shù)后化療患者需求與主觀幸福感之間起部分中介效應(yīng)。見表4。

表4 多重中介效應(yīng)的Bootstrap 檢驗(yàn)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后化療患者的需求整體處于中等偏上水平，各維度均分＞3 分，提示絕大部分乳腺癌術(shù)后化療患者均有不同程度的未滿足需求。既往研究也顯示，相對(duì)年紀(jì)較輕的乳腺癌患者在有限的資源環(huán)境下，存在多種不同的需求，常見的包括信息需求、心理需求、身體援助和社會(huì)、精神支持等[14]。因本調(diào)查的對(duì)象全部為女性患者，化療時(shí)間長，在經(jīng)歷長達(dá)半年的治療周期，患者不僅有身體和精神的創(chuàng)傷，還要接受隨之帶來的負(fù)性挑戰(zhàn)，她們更多的期望是能有人傾聽她們?cè)V說自己的真實(shí)想法及在治療過程中所體會(huì)到的生命感悟，從而得到社會(huì)、朋友、家庭等方面的心理支持以獲取更大的安全感[15]。回避作為患者最常采取的應(yīng)對(duì)方式，這與曹敏等[16]報(bào)道相似，回避和屈服被認(rèn)為是消極、無效的應(yīng)對(duì)方式[17]。分析原因可能是本組研究對(duì)象一般都在診斷后1 年內(nèi)，還沒有做好面對(duì)這種疾病的準(zhǔn)備，而采取回避應(yīng)對(duì)的方式通常來說可以讓患者從心理上有所緩解，為自己爭取到相對(duì)較長的心理調(diào)整時(shí)間。因此，可從乳腺癌治愈率、生存率等方面著手，加強(qiáng)應(yīng)對(duì)教育，做好心理疏導(dǎo)，開展宣傳活動(dòng)，幫助患者積極面對(duì)疾病和治療的事實(shí)。乳腺癌術(shù)后化療患者主觀幸福感較低，與劉宇等[18]研究結(jié)果一致，且手術(shù)后首次化療主觀幸福感水平最低，提示患者對(duì)其目前狀態(tài)不滿意的主觀感受[19]。受到疾病本身和后續(xù)治療的一系列影響，癌癥患者的主觀幸福感會(huì)明顯降低[20]。乳腺癌雖可作為慢性疾病來對(duì)待，但患者會(huì)過度擔(dān)心自己的健康狀況，如失去乳房破壞夫妻感情等。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立完善的主觀幸福感干預(yù)體系，糾正疾病錯(cuò)誤認(rèn)知，指導(dǎo)患者積極配合治療，盡快恢復(fù)最好身心狀態(tài)。

乳腺癌術(shù)后化療患者未滿足的需求越多，主觀幸福感水平越低。這與Sleight 等[21]調(diào)查結(jié)果相似。患者的情緒困擾程度與未滿足需求呈正相關(guān)[22-24]。且中介效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，面對(duì)應(yīng)對(duì)可以明顯緩解未滿足需求與主觀幸福感之間的關(guān)系，而屈服應(yīng)對(duì)能明顯破壞未滿足需求與主觀幸福感之間的關(guān)系。得到滿足的需求越多，在面對(duì)負(fù)性事件時(shí)更傾向于采取積極的應(yīng)對(duì)方式，其主觀幸福感水平越高；如果未得到滿足的需求越多，采取回避和屈服的方式應(yīng)對(duì)疾病將會(huì)導(dǎo)致主觀幸福感降低[25-27]。主觀幸福感作為一個(gè)整體的幸福體驗(yàn)[28-30]，直接制訂干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)需要涉及的方面很廣，干預(yù)方案的構(gòu)建難度系數(shù)也相對(duì)較高。因此，須提示醫(yī)護(hù)人員從中介因素出發(fā)對(duì)患者需求進(jìn)行滿足和主觀幸福進(jìn)一步提高，通過改變應(yīng)激源和應(yīng)激結(jié)果，避免回避的應(yīng)對(duì)方式，讓患者面對(duì)未滿足需求時(shí)產(chǎn)生積極性思維。另外也可通過一系列正念療法來改變患者的應(yīng)對(duì)行為，降低患者未滿足需求對(duì)主觀幸福感的消極影響，如正念減壓、正念認(rèn)知、接受與承諾療法等。

綜上所述，應(yīng)密切關(guān)注乳腺癌術(shù)后化療患者從高至低的各種需求，制訂完整的支持性干預(yù)方案并積極開展，從應(yīng)對(duì)方式出發(fā)，促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)，管理消極應(yīng)對(duì)，從而進(jìn)一步提高主觀幸福感水平。鑒于本調(diào)查僅對(duì)武漢市3 所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，且未進(jìn)行后續(xù)追蹤，代表性不足，不能說明前后的因果關(guān)系，故后期將對(duì)乳腺癌化療期患者進(jìn)行多中心、多地域的調(diào)查，同時(shí)增加質(zhì)性研究和縱向研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果的正確性。