急性缺血性卒中患者血管內治療后早期癲癇發作的危險因素分析

覃百靈 李 通 胡敏婷 韋春燕

南寧市第二人民醫院神經內科，廣西南寧 530031

腦卒中是導致我國居民殘疾和死亡的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的82%，其中顱內外大血管急性閉塞所致的缺血性卒中病情重、預后差,導致了巨大的社會、家庭及經濟負擔[1]。腦梗死超早期行急診介入血管內治療可有效實現血管再通，減輕患者神經功能損害[2]，但是出現癲癇發作等并發癥將會增加卒中患者不良預后和死亡事件的發生[3]。因此，本研究回顧性分析血管內治療后出現早期癲癇發作的急性缺血性卒中患者的臨床資料，探討其臨床特征及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月至2021 年12 月在南寧市第二人民醫院神經內科住院行血管內治療的184 例急性缺血性卒中患者的住院病歷，其中男109 例，女75 例；年齡30～88 歲，平均（66.5±10.2）歲。根據術后是否并發早期癲癇發作分為癲癇組36 例，男21 例，女15 例；非癲癇組148 例，男88 例，女60 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②頸內動脈、大腦中動脈M1 段或基底動脈閉塞所致卒中；③血管內治療手術包括動脈溶栓、機械取栓和抽吸、血管內支架置入；④術后2 周內出現癲癇發作并行腦電圖檢查明確有癇樣放電；⑤研究數據齊全。排除標準：①既往有癲癇病史；②住院信息及數據無法收集。

1.2 調查方法

采取回顧性調查的方法收集血管內治療的急性缺血性卒中患者的年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動等）、病變血管部位、手術方式、手術時長等可能影響出現早期癲癇發作的危險因素及資料信息。采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分進行神經功能缺損評估[4-5]，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）進行意識障礙程度評估[6]。

1.3 早期癲癇發作的定義

根據國際抗癲癇聯盟的診斷標準，癲癇發作可有運動、感覺、植物神經受累表現和/或伴/不伴繼發的意識障礙[7]。根據首次癲癇發作在卒中后出現的時間點（通常為2 周），卒中后癲癇發作分為早發性癲癇發作及遲發性癲癇發作[8]。急性缺血性卒中血管內治療后早期癲癇發作指卒中前無癲癇病史，在出現急性缺血性卒中事件并行血管內治療后2 周內出現癲癇發作的臨床表現，同步腦電圖監測證實有癲癇樣放電，排除腦部其他病因及代謝性病變等導致的癲癇發作[9-10]。根據患者是否伴發癲癇發作分為兩組，即癲癇發作組和無癲癇發作組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析方法分析危險因素。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組性別、高血壓、動脈溶栓比例比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。癲癇組年齡≤65 歲、術前NIHSS評分＞11 分、術前GCS≤8 分、糖尿病、前循環病變、機械取栓和抽吸、出血轉化、手術時長＞1 h 比例高于非癲癇組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[例（%）]

2.2 急性缺血性卒中血管內治療后早期癲癇發作的logistic 回歸分析

對單因素分析中差異有統計學意義（P ＜0.05）的變量進行多因素logistic 回歸分析顯示，術前NIHSS 評分＞11 分、術前GCS≤8 分、機械取栓和抽吸、出血轉化、手術時長＞1 h 是血管內治療的急性缺血性腦卒中并發早期癲癇發作的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 賦值說明

表3 急性缺血性卒中血管內治療后早期癲癇發作的logistic 回歸分析

3 討論

腦卒中是成人特別是老年人引起癲癇發作的常見原因之一[11]。卒中后癲癇發作具有更高的死亡率和致殘率，發作會使患者的生活質量惡化，會減緩因卒中而受損的神經功能的恢復，并加重認知障礙[12-13]。血管內介入治療是近年來國內和國際指南共同推薦的治療急性缺血性卒中的新技術，其血管再通率高，為腦卒中患者帶來很大獲益[14]，但在原有腦部神經細胞損傷的基礎上血管內介入治療有可能出現或加劇癲癇發作等并發癥。因此，如何避免或減少急性期血管內治療后患者并發癲癇發作，是此類患者治療過程中面臨需要解決的重要問題。

本研究結果顯示，癲癇組年齡≤65 歲、術前NIHSS評分＞11 分、術前GCS≤8 分、糖尿病、前循環病變、病灶出血轉化、機械取栓和抽吸、手術時長＞1 h 的比例明顯高于非癲癇組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

納入早期血管內介入治療的急性腦卒中患者神經功能缺損評分一般要求NIHSS 評分＞6 分，疑似大血管病變患者。因此，病變部位位于前循環、高NIHSS評分、意識障礙重（GCS≤8 分）、年齡更輕（≤65 歲）的患者、大面積梗死病灶后出血轉化等更易累及顱內大血管[15-16]，病灶面積大波及大腦皮層從而導致血管內介入治療后患者發生神經元異常放電出現癲癇發作。此外，糖尿病患者的血管損害更嚴重及血糖異常波動也是其中的危險因素，這些因素與急性腦卒中并發癲癇發作的危險因素無差異[17]。本研究篩選出的危險因素與既往研究結論大部分一致，這些危險因素既是缺血性腦卒中后癲癇發作的風險[18]，也是急性期血管內介入治療后并發癲癇發作的危險因素。

但本研究發現，機械取栓和抽吸在急性缺血性腦卒中血管內介入患者中合并癲癇發作發生率比較高。需行機械取栓和抽吸的患者往往是大血管閉塞的患者，腦梗死面積大、腦水腫嚴重，波及大腦皮層引起神經元異常放電，盡管血栓被移除，但仍可能存在持續的興奮性毒性、炎癥或血腦屏障破壞，導致致癇網絡的發展[19]。此外，機械取栓抽吸時由于導管、導絲在血管內反復操作，會刺激血管痙攣收縮，容易引起局部腦組織因血管痙攣導致缺血缺氧。缺血和缺氧可致鈉泵衰竭及Na+流入，從而增加了細胞去極化，鈣通道被激活，Ca2+的快速內流可致電生理不穩定、神經元異常放電，從而導致癲癇發作。而另一種手術方式動脈溶栓往往是用于沒有大血管病變的患者，而是穿支病變或微栓子堵塞，動脈溶栓即可取得很好的血管再通效果，梗死體積小，故這類患者很少出現癲癇發作[20]。另一方面，由于機械取栓和抽吸等血管內介入治療方法的血管再通率較高，故可能出現再灌注損傷或高灌注綜合征從而引起癲癇發作[21]。閉塞腦血管再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，腦血流量在短時間內顯著增加，從而導致腦水腫甚至顱內出血發生。通常表現為同側頭痛、高血壓、癲癇發作、局灶性神經功能損傷等，也是早期血管內介入治療后患者出現癲癇發作的常見原因之一，故血管再通治療后的患者應適當鎮靜、嚴格控制圍手術期血壓，必要時使用經顱多普勒超聲進行腦血流監測及床旁腦電圖進行腦電監測，對于預防高灌注綜合征所導致的癲癇發作具有重要的臨床意義[22]。

此外，手術時長＞1 h 在急性缺血性腦卒中血管內介入患者中癲癇發作發生率也比較高。由于手術時間長，使用對比劑的量增加，可能造成神經元損傷從而引起對比劑腦病的可能，該病可出現癲癇發作、偏癱、意識障礙等臨床表現[23-24]。對比劑具有特殊的物理化學特性，其滲透壓高于血漿滲透壓，細胞內外液的滲透壓差導致血-腦屏障破壞，對比劑滲出從而增加神經元毒性損害[25]。此外，對比劑增加血液黏稠度，減緩血流速度，紅細胞攜氧能力下降加重腦部缺血缺氧，介入手術導致機體代謝應激的增加和細胞外谷氨酸的釋放，引起局部代謝紊亂，以上因素均不同程度導致神經毒性的加重，增加膜的興奮性，從而影響神經細胞的電生理功能引發癲癇發作[26]。因此，在急性缺血性卒中血管內治療的患者中，應該盡量減少反復血管內操作，盡快血管再通，盡量縮短手術時長，減少對比劑的使用，防止術后出現癲癇發作等并發癥。

綜上所述，本研究發現，除病情嚴重程度、病變部位、出血轉化是導致急性期血管內介入患者并發癲癇發作的相關風險外，介入手術方式、手術時長也是影響導致患者出現癲癇發作的危險因素。在臨床治療過程中，應針對危險因素，采取必要的措施預防癲癇發作等并發癥，進一步提高腦卒中血管內介入治療患者的治愈率，減少死亡率和殘疾率，改善腦卒中患者的預后。