文獻計量視角下縣域醫共體研究熱點和變化趨勢分析

徐萍萍 趙 靜 沈慧煌 傅云翔 楊立津 馬涵彬

北京中醫藥大學管理學院，北京 100029

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》中提出要加快建設分級診療體系，更加完善衛生健康體系。緊密型縣域醫共體建設是我國新一輪推進基層診療醫改的重要改革舉措[1]，縣域醫共體是指在農村貧困地區以縣級人民醫院為主要領導核心，鄉、村兩級基層醫療機構及其他基層醫療服務組織為主要成員的縣域醫療機構聯合體[2]。推動縣域醫共體高質量發展，發揮醫療衛生服務體系整體效能，對于更好地實施分級診療和滿足群眾日益增長的健康需求具有重要意義[3]。在疾病防控中，縣域醫共體核心醫院起到了指導引領作用[4]。

我國縣域醫共體建設尚且處于初期階段，自建設以來一定程度上推動了同質化管理、醫保支付方式改革，提高了基層醫療服務水平與公共衛生水平，調動了基層醫務人員積極性，減輕了患者就醫負擔，推動了優質醫療資源下沉[5-11]，但仍然存在一些亟待解決的關鍵性問題[12]，如配套政策、內部利益分配方式和信息化水平等[13-15]。本研究利用文獻計量學方法，通過描述統計和可視化的方法對目前已發表的縣域醫共體領域的相關學術文獻資料進行描述統計計量分析，繪制可視化知識圖譜，直觀地展示、分析我國縣域醫共體建設發展過程中的研究熱點與未來的發展趨勢，提出我國縣域醫共體建設未來的研究發展思路，為推進后續相關理論研究深化和相關政策實施推廣相關研究工作提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源與處理

本研究以中國知網、維普數據庫和萬方數據知識服務平臺為檢索平臺，以“縣域醫共體”或“縣域醫療共同體”或“縣域醫聯體”或“縣域醫療聯合體”為檢索關鍵詞，采用檢索式方法進行主題檢索，為了充分保證數據的真實相關性與文獻準確性，按照納入及排除標準對文章逐個進行篩選，并去除重復文獻，最終得到243 篇文獻作為研究樣本。本研究時間范圍為2014 年1 月至2021 年2 月。

本研究基于CiteSpace 和VOSviewer 兩款文獻計量常用軟件對文獻進行分析、制圖。繪制作者合作網絡關系圖譜、機構合作網絡關系圖譜、關鍵詞共現圖譜、時區圖譜、突現分析、聚類視圖、密度視圖和標簽視圖。

1.2 納入及排除標準

納入標準：以“縣域醫共體”或“縣域醫療共同體”或“縣域醫聯體”或“縣域醫療聯合體”為關鍵詞的文獻，且符合本研究主題，具有一定的學術領域代表性。

排除標準：①會議、新聞、通知、報道、征稿評論等文獻內容；②重復的文獻；③信息不完整的文獻；④與縣域醫共體關聯性較弱的政策；⑤領導人有關講話、部門工作報告等。

2 結果

2.1 時間分布情況

縣域醫共體研究文獻的時間分布，見圖1，圖中橫軸代表年份，縱軸代表發文量，該圖可直觀清晰地展示縣域醫共體相關研究的發展趨勢。從圖1 可以看出，該領域文獻最早發表于2014 年，此時文獻數目較少。此后，文獻數量逐年快速攀升。

圖1 縣域醫共體相關文獻發表情況的時間分布

2.2 作者合作情況

利用CiteSpace 軟件的可視化分析功能，得到我國縣域醫共體研究領域的主要研究作者合作網絡圖譜，見圖2。

從圖2 可以看出，目前我國縣域醫共體領域的研究基本形成了以王芳、陸健泉、代濤、余昌胤等為中心的作者群，作者群內合作研究比較頻繁，相關文獻研究較為集中。發表過縣域醫共體相關文獻的作者共165 人，其中發文量最高的是王芳（6 篇），由此可以根據普賴斯定律N=0.749×Nmax1/2（其中N 代表核心作者最低發文數，Nmax 代表最高發文量作者的發文數），本研究中核心作者共46 人，占所有作者的27.9%。核心作者發文量為100 篇，占文獻總數的41.2%，根據普賴斯定律，顯示縣域醫共體研究領域的核心作者群尚未形成。

圖2 縣域醫共體研究領域的主要研究作者合作網絡圖譜

2.3 關鍵詞頻次表

按照關鍵詞出現頻次和中心度整理得到縣域醫共體研究領域高頻關鍵詞表，見表1。“縣域醫共體”作為檢索關鍵詞出現頻次排名第一，共出現101 次，其次是醫療共同體、分級診療、縣域、鄉鎮衛生院、醫共體建設、雙向轉診、對策、財務管理和利益相關者。一般來說，關鍵節點的中介中心性≥0.1。從表中可以看出，作為研究主題的縣域醫共體的中心度最高為1.01，關鍵節點有醫療共同體、分級診療、縣域、雙向轉診、對策和利益相關者。雙向轉診、利益相關者雖然出現頻次相對較低，但中心度較高，提示與其他關鍵詞的共現度較高，是較為中心的研究問題。

表1 縣域醫共體研究領域高頻關鍵詞表

2.4 關鍵詞熱點及聚類分析

2.4.1 關鍵詞共現圖譜 設定相應閾值，將同一意義關鍵詞進行合并，隱藏中心度為0 的關鍵詞，得到我國縣域醫共體研究領域的關鍵詞共現網絡圖譜，見圖3，該圖譜可以直觀地展示各個關鍵詞之間的共同出現情況。在圖譜中，節點越大、標簽字體越大，表示該關鍵詞共同出現頻率越高。由圖可知，縣域醫共體、醫療共同體、分級診療、縣域、鄉鎮衛生院、雙向轉診等關鍵詞的共現頻率較高。

圖3 縣域醫共體研究領域的關鍵詞共現網絡圖譜

2.4.2 關鍵詞密度視圖 應用VOSviewer 的密度視圖功能進行分析，獲得本研究的關鍵詞共現密度視圖，見圖4。其中的高亮區域代表高密度區，即研究的熱點。由圖可以分析得到，作為檢索關鍵詞的“縣域醫共體” 是該研究領域最核心的關鍵詞，“縣域醫共體”“醫療共同體”“縣域”“分級診療”的密度較高，是縣域醫共體研究領域的熱點。

圖4 縣域醫共體研究領域的關鍵詞共現密度視圖

2.4.3 關鍵詞聚類及時間標簽視圖 利用VOSviewer的聚類視圖功能對研究樣本數據進行分析，設定關鍵詞共現頻次閾值為3，得到本研究的關鍵詞共現聚類視圖，見圖5。在聚類視圖中，顏色相同的節點屬于同一個聚類。聚類內部各節點間具有較高的相似性，而不同聚類間具有較高的相異性。根據聚類情況進行整合進而得到如圖中所標注的三大聚類。

圖5 縣域醫共體研究領域關鍵詞共現聚類視圖

然后應用VOSviewer 的標簽視圖功能進行分析，得到關鍵詞共現的時間標簽視圖，見圖6。節點的顏色越接近藍色，則提示該關鍵詞出現的時間越早；節點的顏色越接近黃色，則提示該關鍵詞出現的時間越晚，此圖可以直觀地展示出研究對象在時間維度上的演變情況。

圖6 縣域醫共體研究領域的關鍵詞共現年份標簽視圖

3 討論

3.1 文獻數量逐年上升，建議深化研究深度

縣域醫共體研究領域的文獻數量整體呈上升趨勢，增加速度較快，分級診療與緊密型縣域醫共體建設的不斷推進，為相關研究提供了現實依據。從近幾年研究論文的發表情況結合分級診療相關政策的實施情況來分析，縣域醫共體領域的相關研究論文發文量在將來幾年將會繼續加快增長，學科交叉與融合趨勢愈加明顯。從共現分析來看，縣域醫共體領域的研究以基礎和定性研究居多，提出理論對策單一，研究內容趨向宏觀。研究認為應從分級診療[16]、治理機制[17]、醫保支付方式改革[18]、醫防融合[19]、資源整合[20]、財務管理[21]等方面拓展縣域醫共體領域的研究深度，加強對該領域的實證研究。

3.2 研究形成了三個主要聚類和三個主要階段，建議加強整體性研究

縣域醫共體研究領域形成了三個主要的研究聚類，一是相關基礎理論研究，主要的關鍵詞有醫共體建設、醫療資源整合、醫療衛生體制改革等，主要體現在縣域醫共體的概念提出的初期，學者對基礎理論的關注；二是運行模式研究，主要的關鍵詞有雙向轉診、整合型醫療、緊密型等，近幾年其運行模式的研究一直處于不斷深化與探索之中；三是建設效果評價研究，主要的關鍵詞有對策、激勵機制、績效考核等，隨著縣域醫共體建設的推進，其效果評價也受到了學者的關注。但各方面間的研究較為割裂，綜合性、整體性研究較為缺乏，學科領域間的交叉與貫通不夠。

3.3 研究熱點集中，建議加快取得突破性進展

由關鍵詞共現密度視圖可知，研究的熱點集中于“縣域醫共體”“醫療共同體”“縣域”“分級診療”，同時中介中心性≥0.1 的關鍵詞不足10 個，顯示研究熱點頗為集中。使用CiteSpace 的關鍵詞突現功能對研究樣本進行分析，只得到“分級診療”于2016 年突現，持續到2021 年，提示該領域并無突破性進展，亟需通過專家學者的智囊作用，創新建設體制機制，激勵和引導基層醫療衛生機構自愿參與縣域醫共體建設[22]。現階段對于評價指標體系研究相對薄弱[23]，2019 年，國家衛生健康委基于浙江省德清縣的縣域醫共體案例，選取了體系建設、機構發展和社會責任三個維度來對比政策實施前后的縣域內整體醫療服務能力[24]，但因為其選取范圍較窄，不具有全面的普適性。

3.4 地區間縣域醫共體建設研究差異明顯，建議推動均衡發展

主要機構為北京、湖北、安徽地區，而其他地區的機構對于縣域醫共體建設的研究較為匱乏，地區間對縣域醫共體建設的研究差異較為明顯。郭賀等[25]的研究顯示，華東地區的縣域醫共體實施情況最好，其次是中南地區，實施情況最差的為東北地區。通過增加政府衛生事業支出，引入社會公益性經營資本，在實施情況較差的地區增加試點縣，督促地區推動縣域醫共體發展建設和把縣域醫共體建設情況列入考核體系是行之有效的辦法。