腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的臨床應用探討

戴書元

泰州市姜堰太宇醫院普外科，江蘇泰州 225500

膽囊切除術是膽道外科最常用手術，適用于治療急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、膽囊瘺、膽囊癌等多種疾病，臨床可采用開腹手術與腹腔鏡手術兩種方式[1]。基層醫院由于醫療技術和設備有限，以往行膽囊切除主要采取開腹手術[2]，但此法創傷大，并發癥發生風險高，患者術后恢復慢，腹壁疼痛感強，對術后生活質量影響大，不利于早期康復[3]。近年，腹腔鏡膽囊切除術具有微創、創傷小，術后恢復快等優勢，在臨床得到廣泛使用，尤其是腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院得到普及。現以本院2015年1月—2021年8月收治的150例膽囊切除患者作為研究對象，探究兩種膽囊切除術的臨床應用效果及安全性，為基層醫院更好地開展膽囊疾病外科治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的150例膽囊切除患者為研究對象，依據手術方法不同分為兩組。治療組（109例）男33例，女76例；年齡21～83歲，平均（47.62±11.54）歲；結石性膽囊炎60例，非結石性膽囊炎37例，膽囊息肉12例；合并高血壓44例，糖尿病21例，呼吸系統慢性病13例，心腦血管疾病9例。對照組（41例）男10例，女31例；年齡22～81歲，平均（48.19±10.47）歲；結石性膽囊炎24例，非結石性膽囊炎13例，膽囊息肉4例；合并高血壓15例，糖尿病7例，呼吸系統慢性病5例，心腦血管疾病3例。本研究獲倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①急性膽囊炎，有癥狀的慢性膽囊炎或膽囊結石、膽囊息肉，外科膽囊切除治療指征；②年齡≥18歲的成年患者，性別不限；③非急診膽囊切除手術；④一般狀況良好，手術及麻醉耐受；⑤對該研究知情同意。

排除標準：①因膽囊癌或膽囊外傷性破裂行切除手術患者；②合并膽囊壞疽、穿孔等嚴重并發癥患者；③合并其他膽道疾病，采用聯合手術方案患者；④合并其他嚴重內科疾病患者；⑤外科手術禁忌證患者；⑥合并慢性胃腸功能紊亂患者；⑦臨床資料不全患者。

1.3 方法

治療組給予腹腔鏡膽囊切除術。全部患者均行擇期手術，急性膽囊炎患者于發病后72 h內手術，手術采用標準三孔法，患者術前完善必要檢查，常規手術前準備（禁食、備皮、術前談話、排空膀胱等）。術中，患者取仰臥位，左側傾斜15°，頭高足底15～30°，氣管插管全身麻醉。建立人工氣腹：沿臍窩下緣作1 cm切口，插入套管針，穿刺突破筋膜、腹膜進入腹腔，確認位置合適后，連接二氧化碳充氣機，維持腹腔氣壓12～14 mmHg。于正中線劍突下做一1 cm切口為主操作孔，右肋緣下鎖骨中線和腋前線分別做0.5 cm切口為副操作孔，穿刺置入套管針，沿套管送入手術器械。腹腔鏡下充分探查，解剖膽囊三角，充分游離膽囊管，距膽總管0.5 cm處放置鈦夾，在兩鈦夾間切斷膽囊管，分離膽囊動脈，夾閉后切斷，游離膽囊，經由臍部套管取出。沖洗腹腔，吸除積液，確認無活動性出血后，退器械，消氣腹，置管引流，常規縫合腹壁切口，術畢。

對照組給予開腹膽囊切除術。術前準備、術中體位、麻醉方法等同治療組一致。麻醉起效后，定位右上腹肋緣，作8～10 cm的直切口，常規開腹，直視下探查膽囊三角區，游離并切斷膽囊管和膽囊動脈，完整剝離膽囊經腹取出，常規沖洗腹腔，確認無誤后縫合腹壁切口，術畢。

1.4 觀察指標

比較兩組基本手術指標及術后恢復情況。①手術指標：手術時間（開始切皮-縫皮結束）、術中出血量，術后24 h靜息疼痛評分、進食時間、下地時間、引流時間、住院時間。②術后24 h靜息疼痛評價采用數字評分法（Numerical Rating scale,NRS）進行評價，用數字式0（無痛）～10（劇痛）代表疼痛程度，分別記0～10分，得分越高，痛感越強[4]，分別于患者術后2、6、8、12、24 h進行評價，取各時點評分之均分錄入。③引流管拔除時機：引流量≤10 mL/d[5]。統計兩組手術并發癥，評價兩組療效及安全性。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術并發癥發生率比較

兩組均順利完成手術，手術成功率均為100%。治療組手術并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術并發癥發生率比較Table 1 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups of patients

2.2 兩組手術指標與術后恢復情況比較

治療組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，24 h靜息疼痛評分低于對照組，術后進食時間、下地時間與住院時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組術后引流2～3 d拔管患者占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標與術后恢復相關指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation indexes and postoperative recovery related indexes between the two groups(±s)

表2 兩組手術指標與術后恢復相關指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation indexes and postoperative recovery related indexes between the two groups(±s)

2.3 兩組術后引流時間比較

治療組術后引流2～3 d拔管占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后引流時間比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative drainage time between the two groups of patients[n（%）]

3 討論

開腹膽囊切除術是外科手術治療膽囊疾病的傳統方法，手術需要在患者腹壁作一條8～10 cm的長切口，手術創傷大，出血多，且術中肉眼直視操作，精細度不高，手術切口及腹腔臟器暴露時間較長，對胃腸功能影響大，感染、脂肪液化等并發癥發生風險也高，不利于早期康復，也影響術后美觀[6-7]。

腹腔鏡膽囊切除術屬于微創手術，近年在基層醫院膽囊疾病外科手術治療中得到廣泛應用，與傳統開腹膽囊切除手術相比，其應用優勢體現在以下幾點：①腹腔鏡膽囊切除僅于腹部作3～4個長度不超過1 cm的小切口，手術創傷小，術中出血少，無腹腔臟器暴露問題，對胃腸功能干擾小，患者術后胃腸功能恢復快，可以早期進食，同時可以隔絕外界污染，預防感染等并發癥[8-9]。本研究中，治療組術中出血量少于對照組，術后進食時間早于對照組，未見切口感染、脂肪液化等并發癥，各項指標均優于對照組，與文獻報道一致[10-11]；②腹腔鏡膽囊切除借助內鏡技術開展手術，可以多角度探查腹腔解剖結構，進行局部組織器官游離解剖時精細度高，可以減少不必要的手術損傷，加之腹壁創傷小，可以有效減少術后疼痛，提高患者舒適度，且手術以電切和電凝為主，止血徹底，極少出血，可保持腹腔清潔，有助于預防和減少腹腔內粘連和感染[12-13]。本研究中，治療組術后疼痛評分低于對照組，術后下地時間與出院時間均早于對照組（P＜0.05），與文獻報道結論相符[14]。③腹腔鏡手術腹壁戳孔小，隱蔽且分散，可以避免和減少腹壁肌肉、血管和神經損傷，防止引起術后皮膚麻木等癥，不會出現腹壁薄弱、切口疝、腹壁肌肉瘢痕化等問題，且術后美觀度高[15-16]。

需要注意的是，腹腔鏡膽囊切除手術操作復雜，對手術醫師技術要求較高，由于基層醫院相對缺乏支持系統資源，手術開展仍有一定困難和風險。在特殊情況下腹腔鏡手術的手術危險較高，如腹腔鏡手術需要建立人工氣腹，對呼吸和循環系統影響較大，另外既往腹腔手術史粘連嚴重會影響手術進行，化膿性膽囊炎及合并壞疽、穿孔等嚴重并發癥的患者也不宜采用腹腔鏡手術，臨床應用需綜合患者病情及自身實際情況，謹慎把握手術指征、排除禁忌證，以保證手術安全順利進行，減少中轉開腹[17-18]。本研究中，治療組109例患者腹腔鏡手術均順利完成，無中轉開腹，但術后出現3例膽瘺并發癥：1例在出院后10 d突發上腹痛伴局限性腹膜炎征象，后經CT引導穿刺證實，經CT引導腹腔穿刺持續引流二次后治愈，考慮為術中熱損傷導管所致；1例術后引流持續膽汁樣液體引出100 mL/d左右，最高達450 mL，但無腹膜炎征象，患者帶管回家1個月后拔管治愈，考慮毛細膽管損傷所致膽瘺；1例術中膽囊壁炎性水腫明顯，去除膽囊后發現膽瘺，轉開腹行膽道造影顯示副右后肝管于膽囊床處有膽瘺，考慮副右后肝管引流入膽囊術中致損傷，行肝源韌帶間置副右后肝管成形術十丅管支架引流術治愈。

腹腔鏡可引起熱損傷，有導致術中膽道系損傷和膽瘺的風險。基層醫院以此治療膽囊疾病時需對此引起重視，手術醫師必須要加強基礎知識學習，重視外科基本功訓練，充分了解膽道解剖結構及變異情況，熟悉腹腔鏡手術流程與技術操作，為順利手術奠定基礎[19]。術中要保持清晰視野，精細解剖，如果滲血較多、解剖不清，果斷開腹處理。剝離膽囊床時要找準間隙，盡量貼近膽囊壁分離，本著寧淺勿深的原則，避免損傷周圍正常組織，確保手術效果及安全性[20]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術療效確切，手術無中轉開腹，用時短，創傷小，出血少，術后恢復快，并發癥發生率低，效果優于開腹手術，可作為基層醫院膽囊切除首選方法在臨床實踐中加以推廣以及使用。