閆秀伶，常萬民，王笑儒，王迎淼，賈建峰

邢臺市第九醫院神經內科，河北邢臺 055250

近年來急性腦梗死的發病率呈不斷上升趨勢，該病危害性較大，致殘率及病死率均較高，是目前影響中老年群體健康與生命安全的高發疾病[1]。急性腦梗死發生后，患者的神經功能受到嚴重損傷，需在最短的時間內采取救治措施，方可有效保證生命安全[2]。在急性腦梗死疾病的治療中，靜脈溶栓治療的效果較為理想，能夠緩解患者的疾病癥狀，并恢復其神經功能。但在現階段的臨床治療中，受到諸多不確定因素的影響，溶栓治療并不常用。研究顯示，急性腦梗死患者使用替羅非班治療，可獲得較好的治療效果。本文就替羅非班治療急性腦梗死的研究進展進行如下綜述。

1 急性腦梗死的發病機制

急性腦梗死的發病機制極為復雜，其病因是血管、血液、血液動力學的異常造成大腦動脈的狹窄和堵塞[3-4]。急性腦梗死的發生與腦部血流量下降有密切關系，通常健康人腦的血流量在50～55 m L/100(g·min)，但當腦血流量降低至15～20 mL/100(g·min)時，患者的腦組織會出現嚴重的缺血癥狀，腦細胞電位也會不斷呈衰退趨勢；而當血流量低于10 mL/100(g·min)時極易出現代謝泵衰竭現象，此時患者的神經細胞也會不斷壞死。急性腦梗死起病突然，常于患者安靜休息或睡眠時發病，起病在數小時或1～2 d內達到高峰。同時，會伴有頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢較下肢重或下肢較上肢重，并出現吞咽困難、言語模糊、惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。發生腦梗死后，需要及時采取有效的救治措施，一旦錯過最佳治療時機，則會出現灌注持續衰竭情況，進而對神經細胞造成損傷[5]。對急性腦梗死的治療，需要在最短時間內給予患者有效治療，以有效控制其腦部受損情況，盡可能地確保預后效果。臨床針對本病主要采取抗凝、擴張血管、抗感染及溶栓治療，通過治療恢復患者腦部正常血流，減輕缺血程度及腦神經功能損傷程度[6]。但由于介入療法易損傷患者血管內膜，增加血小板聚集及血栓形成，影響患者的介入治療效果[7]。臨床將抗血小板聚集藥物應用于急性腦梗死患者介入治療中給予輔助治療。

2 替羅非班的藥理作用機制

研究發現，替羅非班注射液治療急性ST抬高心肌梗死能提高血管開通率，改善預后[8]。其在缺血性腦血管病中的應用成為近年來的研究熱點，尚處于探索階段，仍缺乏高質量研究，目前還處干超說明書使用狀態。研究證實，替羅非班注射液在急性腦梗死血管內介入治療方面有效且安全[9]。替羅非班在抗血小板方面的作用早已在臨床得到論證，患者使用該藥物后能對纖維蛋白原配體實現有效阻斷，預防血栓形成[10]。替羅非班還可以將血小板有效聚集和交聯在一起，使用后能夠有效促進機體的微循環，并有效改善急性腦梗死患者腦灌注現象。臨床在使用替羅非班時，以靜脈滴注的方式給藥，能夠起到阻斷血小板聚集的作用。替羅非班中分子量非常小，急性腦梗死患者使用該藥物的過程中，患者一般在停止滴注后的數小時，血小板功能就可以得到恢復。替羅非班的這一作用在急性冠狀動脈綜合征患者的治療中效果更明顯[11]。急性腦梗死患者在使用替羅非班后，可以有效減少梗死面積，防止病情惡化，在極大程度上確保臨床治療的有效性[12]。

3 替羅非班在急性腦梗死治療中的應用

3.1 替羅非班聯合靜脈溶栓治療

目前急性腦梗死患者發病后在一定時間內最有效的治療措施就是靜脈溶栓，14%～35%的患者經靜脈溶栓后早期會出現血管閉塞情況，這可能與溶栓藥物損傷血管有關，進而引起血小板聚集。一般情況下，患者靜脈溶栓后如果沒有禁忌證，需接受抗血小板治療[13-14]。但有研究指出，靜脈溶栓后的24 h內不宜使用抗血小板藥物，并指出24 h內使用阿司匹林，并不能對患者預后起到改善作用，會導致顱內出血的風險加大。而替羅非班的選擇性和可逆性能夠與糖蛋白Ⅱ或Ⅲ受體有效結合，藥物效果明顯，且可以放心使用。研究顯示，接受靜脈溶栓患者使用替羅非班同樣是有效且安全的。劉強等[15]在研究中發現，急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后給予替羅非班，結果顯示不同時間內的治療效果基本一致，不良反應的發生也相似，這說明替羅非班在急性腦梗死的治療中較為安全[16-17]。也有研究顯示，對于存在大腦中動脈狹窄的患者，給予其低劑量的阿替普酶后使用替羅非班24 h，對于神經功能預后具有非常良好的效果，顯示神經功能缺損情況得到修復或只殘留輕微癥狀[6]。通過諸多的相關研究可知，急性腦梗死患者在靜脈溶栓治療后使用替羅非班，不但可以改善神經功能，對于其整體預后也非常有利[18-19]。

相關報道顯示，有研究者分別在靜脈溶栓患者治療結束2、12、24 h使用替羅非班。結果發現，相比常規治療方法，患者的生活自理能力獲得明顯提升，且經過3個月的隨訪，其神經功能恢復良好。關于替羅非班的具體最佳使用時間，現階段臨床研究并沒有明確的論證，未來還需要經過大量樣本的實驗確定。大部分急性腦梗死患者經過靜脈溶栓和替羅非班治療后，神經功能可獲得明顯改善，而部分患者疾病癥狀仍然存在，且可能在好轉后繼續出現惡化情況，這種狀況在臨床上稱之為早期神經功能惡化。雖然神經功能發生惡化的原因不詳，但可能與血管二次堵塞、血栓轉移等因素有一定關系[21]。曾有研究者對經過靜脈溶栓治療后出現神經功能惡化的患者，分別給予替羅非班和阿司匹林聯合氯吡格雷治療，結果發生，采取替羅非班治療的患者普遍顯示改良Rankin量表（Modified rankin score,mRS）評分＜3分，各項危險狀況的發生風險均較低。說明在靜脈溶栓治療中采用替羅非班，具有非常良好的效果，使用安全性較高。

3.2 替羅非班單獨用于急性腦梗死治療

患者在24 h內發生短暫性腦缺血癥狀超過3次，表明出現內囊預警綜合征，其運動、感覺等功能也會隨之出現障礙，這種現象極易發展為急性腦梗死，且神經功能可能發生永久性缺損。有研究者將替羅非班和阿替普酶進行聯合使用，以對內囊預警綜合征進行治療，與單獨使用阿替普酶相比，將兩者進行聯用可以有效降低該病癥復發率，患者腦卒中評分（NIGSS）評分下降程度更明顯，且經過一段時間的隨訪發現，采用聯合治療方式的患者神經功能恢復效果更理想，未出現出血等不良事件[22]。說明給予內囊預警綜合征患者靜脈注射替羅非班，能夠有效控制病情的發展及復發，對預后具有積極意義。

急性腦梗死患者中多數屬于輕型卒中，這類患者神經功能受損程度相對較輕，但容易出現反復發作的情況。有研究提出，不應給予輕型卒中患者靜脈溶栓治療，其與阿司匹林聯用后對患者的神經功能改善效果并不明顯，主張對此類急性腦梗死患者給予抗血小板藥物治療。但經過靜脈注射替羅非班治療，此類患者的預后效果相比傳統的抗血小板藥物更為理想。

由于使用靜脈溶栓治療有嚴格的時間窗限制，加之患者對于自身疾病的了解不多，因此只有一小部分急性腦梗死患者選擇采取靜脈溶栓治療，而對于超時間窗的患者，在大血管發生閉塞的情況下通常會選擇血管內治，如果患者沒有出現大血管閉塞現象，應采取抗血小板治療[23]。有研究指出，給予超出時間窗的患者替羅非班治療，其生活自理能力及神經功能恢復效果均較為理想。也有相關研究顯示，替羅非班治療在出血方面的風險與傳統治療藥物相似，但如果選擇動脈給藥，則患者發生出血的風險則會較高，但在神經功能改善方面并沒有體現更優的效果。因此，對超出時間窗患者選擇替羅非班治療是一個較為科學合理的選擇，但是由于大多研究結論的得出并不是在大量樣本的基礎上，未來關于替羅非班的應用還需要擴大樣本以得出更為科學的研究結果。

3.3 替羅非班聯合血管內治療

一般情況下，沒有超出發病時間窗的患者，靜脈溶栓是最佳治療方式，能夠顯著恢復大腦局部的血流量。但在實際的治療過程中，使用替羅非班就可以實現阻止血小板聚集的效果，對預防早期動脈再閉塞問題具有重要作用。有研究指出，替羅非班與血管內治療聯用，可大大縮短急性腦梗死患者的手術時間，有效提升血管再通率。在使用抑制劑后，對患者使用替羅非班進行預處理，從而有效預防血小板聚集問題。在對急性腦梗死患者實施手術前，需要對其血運進行重建，合理控制替羅非班的用量。采取動脈內替羅非班對遠端血管再灌注具有促進效果，但對患者的預后并沒有體現突出效果。有研究指出，在機械取栓失敗后，采用替羅非班注射治療可以有效減少腦出血現象的發生，極大程度上避免患者出現死亡[7]。但也有研究指出，患者在顱內血管治療過程中應用替羅非班靜脈注射，對于血管再通的效果前后不一致，這可能與血栓切除裝置、用藥方式、用量等因素有一定關系[24]。

替羅非班在急性腦梗死的治療中也存在一些缺陷，容易發生血小板減少癥，患者在使用該藥物后，能夠有效防止動脈閉塞，因而會引發非常嚴重的血小板減少癥，情況嚴重者消化道、泌尿系統等也可能出現問題。雖然替羅非班相比其他藥物治療具有較高的安全性，但在實際應用中應當謹慎使用，密切關注患者血小板的變化情況。

綜上所述，急性腦梗死患者使用替羅非班進行治療可以在短時間對病情起到控制效果，且具有半衰期短的優勢，對血栓的形成具有較好的預防作用。替羅非班可提高急性腦梗死患者預后，分析原因可能在于：①該藥物有穩定血小板功能或凝血功能的效果，促進改善局部腦血管痙攣與缺血，加速受損腦組織的修復；②該藥物可降低腦組織缺血與缺氧癥狀，避免神經原的過度裂解所致的炎性因子聚集，且減輕血小板聚集，減輕腦血管病情的進一步發展，抑制炎性反應發生；③該藥物可分解新鮮血栓，對一部分纖維化的血栓也有分解效果；④該藥物可改善新鮮梗死組織的微循環，從而抑制血栓，增強微循環灌注，對神經功能也有不錯的保護作用。與其他藥物相比，替羅非班對血小板聚集起到阻斷效果，但沒有免疫原性，對受損血小板不存在激活效果。在急性腦梗死的治療中，替羅非班的安全性和效果均較為理想，在單獨使用或聯合靜脈溶栓使用時，均可對血管再通有促進作用，對神經功能的改善也比較明顯。但在實際應用中仍需謹慎使用，做好相應的風險預防措施。在未來，相關研究人員還需擴大研究樣本，以取得科學且明確的論證。