TAPP術(shù)與Lichtenstein術(shù)治療腹股溝疝的臨床對(duì)比研究

邱克茂，張柳紅，郭繼文，古龍

廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院（黃埔區(qū)人民醫(yī)院）外二科，廣東廣州 510730

腹股溝疝是臨床外科多發(fā)疾病，先天或后天解剖異常或腹壁肌肉薄弱、腹內(nèi)壓增高是其主要誘發(fā)原因。腹股溝疝若不能及時(shí)回納而形成嵌頓，可導(dǎo)致腸壞死、腸梗阻等，對(duì)患者健康和生活質(zhì)量造成極大影響。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普外科常見(jiàn)手術(shù)，有研究報(bào)道，我國(guó)每年成人腹股溝疝手術(shù)數(shù)量已經(jīng)超過(guò)100萬(wàn)臺(tái)，在基礎(chǔ)研究、手術(shù)方法、質(zhì)量控制等方面形成了完整的體系[1]。疝修補(bǔ)手術(shù)的成功與否與手術(shù)方式和修補(bǔ)材料的優(yōu)化密切相關(guān)，目前臨床治療成人腹股溝疝主要采用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，組織縫合修補(bǔ)手術(shù)和腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)（Lichtenstein）是外科醫(yī)生必須熟悉的手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床主要應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdomianl preperitoneal prosehetic，TAPP）、腹腔鏡全腹膜外腹股溝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal inguinal hernia repair,TEP）等治療腹股溝疝[2]，但不同術(shù)式間仍缺乏對(duì)比研究。該研究選取2017年1月—2021年3月該院收治的50例患者為研究對(duì)象，旨在對(duì)TAPP術(shù)與Lichtenstein術(shù)進(jìn)行分析，探討兩種術(shù)式治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于本院的腹股溝疝患者50例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為T(mén)APP組和Lichtenstein組，每組25例。該研究符合《赫爾辛基宣言》原則。Lichtenstein組男20例，女5例；年齡29～78歲，平均（60.48±11.58）歲；直疝6例，斜疝19例；疝分型Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。TAPP組男18例，女7例；年齡25～80歲，平均（58.25±10.96）歲；直疝5例，斜疝20例；其中疝分型Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為腹股溝疝；②年齡20～80歲；③為原發(fā)單側(cè)腹股溝疝；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下腹部手術(shù)史患者；②合并腹腔內(nèi)感染患者；③有全身麻醉禁忌證患者[4]；④伴有肝、腎功障礙及凝血機(jī)制異常等患者；⑤有精神障礙患者。

1.3 方法

Lichtenstein組給予患者硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上1.5～2.0 cm處至恥骨結(jié)節(jié)做一條長(zhǎng)5～6 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，確定疝囊位置及大小，探查腸管無(wú)壞死，用溫鹽水熱敷腸管，顏色好轉(zhuǎn)后回納入腹，斜疝從精索中部打開(kāi)提睪肌，完全剝離疝囊，游離精索后高位結(jié)扎，直疝在精索后外側(cè)打開(kāi)疝囊后，高位游離疝囊，用補(bǔ)片將腹膜筋膜前、精索后方覆蓋，縫合缺損處；將大網(wǎng)孔平片剪成合適大小置入精索后方，且超過(guò)恥骨結(jié)合1.5 cm左右，將補(bǔ)片外側(cè)方剪開(kāi)從精索通過(guò)，縫合固定補(bǔ)片，術(shù)中視滲出情況進(jìn)行負(fù)壓引流，將補(bǔ)片放置在精索后方進(jìn)行縫合，傷口止血后關(guān)閉腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，并縫合皮下組織和皮膚，術(shù)畢。

TAPP組給予氣管插管全身麻醉。全麻成功后，患者取仰臥位，頭低腳高，在臍上作約1 cm的切口，用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，直視下置入10 mmTrocar及腹腔鏡，置入CO2建立氣腹，腹部壓力保持在12～15 mmHg，使用電勾游離內(nèi)環(huán)部分腹膜瓣，探查腹腔，直疝需要將疝囊與腹壁剝離；斜疝精索下方剝離疝囊，若疝囊較大，將疝囊套扎并橫斷。放置10～15 cm3D-MAX大號(hào)補(bǔ)片，將恥骨肌孔完全覆蓋，包括恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶等，補(bǔ)片邊緣要超過(guò)疝環(huán)3 cm以上，固定補(bǔ)片后閉合腹膜，停止氣腹，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）、術(shù)后第1天、第3天疼痛度（NRS）及并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組患者腹股溝疝復(fù)發(fā)率。采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者疼痛度進(jìn)行評(píng)分[5]，由用0～10間隔相同的11個(gè)數(shù)字組成，0代表“無(wú)痛”，10代表“最強(qiáng)烈的疼痛”，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個(gè)數(shù)字中選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

TAPP組術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯小于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TAPP組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用明顯大于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

組別TAPP組（n=25）Lichtenstein組（n=25）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）69.85±11.86 56.21±9.46 4.495＜0.001術(shù)中出血量（mL）20.05±4.34 32.67±8.10 6.867＜0.001術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（h）14.83±2.57 19.19±3.02 5.497＜0.001術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）13.54±3.10 17.85±4.63 3.868＜0.001住院時(shí)間（d）3.82±1.04 4.65±1.22 2.589 0.013住院費(fèi)用（元）9 445.80±1 849.25 6 548.57±1 203.19 6.566＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛度比較

兩組患者術(shù)后第3天NRS評(píng)分較術(shù)后第1天顯著降低，且TAPP組明顯低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛度比較[(±s),分]Table 2 Comparison of postoperative pain between two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者術(shù)后疼痛度比較[(±s),分]Table 2 Comparison of postoperative pain between two groups of patients[(±s),points]

組別TAPP組（n=25）Lichtenstein組（n=25）t值P值術(shù)后第1天3.87±0.46 4.55±0.52 4.897＜0.001術(shù)后第3天2.43±0.32 2.69±0.37 2.657 0.011 t值12.849 12.222 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率差異對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications and recurrence between the two groups of patients[n（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)及修補(bǔ)材料的不斷改進(jìn)，以及解剖上肌恥骨孔概念的提出，促進(jìn)腹股溝疝手術(shù)方式不斷改進(jìn)[6]。目前，Lichtenstein術(shù)、TEP術(shù)、TAPP術(shù)等術(shù)成為治療腹股溝疝的主流，其中TAPP術(shù)是腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的代表，有望成為代替Lichtenstein術(shù)的“黃金術(shù)式”[7-8]。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后疼痛程度較開(kāi)放式手術(shù)低，術(shù)后效果良好[8-11]。TAPP術(shù)通過(guò)在腹部前間隙放置補(bǔ)片，可有效防止術(shù)后假性復(fù)發(fā)疝形成，避免二次手術(shù)[12]。該次研究結(jié)果顯示，TAPP組術(shù)中出血量（20.05±4.34）mL、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（14.83±2.57）h、下床活動(dòng)時(shí)間（13.54±3.10）h及住院時(shí)間（3.82±1.04）d明顯小于Lichtenstein組（P＜0.05），TAPP組手術(shù)時(shí)間（69.85±11.86）min、住院費(fèi)用（9 445.80±1 849.25）元明顯大于Lichtenstein組（P＜0.05）。徐磊[13]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，行TAPP患者中出血量（18.54±3.51）mL、首次下床活動(dòng)時(shí)間（10.38±2.19）h、住院時(shí)間（3.02±0.65）d明顯小于Lichtenstein術(shù)（P＜0.05），與該文所得結(jié)果相近。提示腹股溝疝患者應(yīng)用TAPP術(shù)治療效果優(yōu)于Lichtenstein術(shù)。TAPP手術(shù)為腹腔內(nèi)操作，手術(shù)視野更開(kāi)闊，更容易探查與實(shí)施。Lichtenstein術(shù)主要優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)便，還可以使用局部麻醉，手術(shù)指征較寬，但該術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛明顯。

有研究表明，Lichtenstein術(shù)為開(kāi)放的無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)補(bǔ)片的固定及內(nèi)環(huán)再造要求相對(duì)較高，其術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率及復(fù)發(fā)率顯著高于TAPP[14]。該研究發(fā)現(xiàn)，TAPP組術(shù)后發(fā)生尿潴留、血腫、感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于Lichtenstein組（P＜0.05）。TAPP術(shù)采用橫斷疝囊使遠(yuǎn)端疝囊留在陰囊內(nèi)，并進(jìn)行徹底止血，避免血腫發(fā)生；TAPP組修補(bǔ)整個(gè)肌恥骨孔，Lichtenstein組用補(bǔ)片將腹膜筋膜前、精索后方，從理論上TAPP術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率更低。在后續(xù)觀察中需增加樣本量來(lái)充實(shí)數(shù)據(jù)，獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，TAPP術(shù)治療成人腹股溝疝相比較Lichtenstein術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)療和手術(shù)條件允許的情況下，TAPP術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥少，可作為推薦；對(duì)于全身?xiàng)l件差、全麻不能耐受的患者可選擇Lichtenstein術(shù)。