開腹直腸癌根治術行超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果分析

周香蓮，林宏福，李華，楊鹍華

1.深圳市南山區蛇口人民醫院麻醉科，廣東深圳 518067；2.深圳市南山區蛇口人民醫院普通外科，廣東深圳 518067

直腸癌屬于消化道常見惡性腫瘤，多見于45歲左右人群。臨床特征是大便次數增加、便血、肛門墜脹與里急后重感等[1-2]。目前臨床多選擇手術治療，開腹直腸癌根治術是主要術式之一，其療效已得到廣泛認可[3-4]。有關研究顯示，高達80%開腹手術患者術后存在中度或重度疼痛，特別是術后3 d，影響其術后恢復質量[5]。積極開展有效合理的鎮痛措施意義重大。目前臨床多采取自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）鎮痛方式，雖有著良好鎮痛效果，但屬于全身性用藥，易引發瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、神經系統毒性和鎮靜過度等不良反應，大大增加了術后管理難度[6]。近年研究發現，腹橫肌平面（transverse abdominal muscle plane,TAP）阻滯能阻斷前腹壁的痛覺傳導，且對循環、呼吸和自主神經系統無明顯影響，具有較高安全性，鎮痛效果確切，已被廣泛應用于各類腹部手術的術后鎮痛中。選取2018年1月—2019年10月在深圳市南山區蛇口人民醫院行開腹直腸癌根治術的78例患者進行研究，分析超聲引導下連續TAP阻滯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院行開腹直腸癌根治術患者78例為研究對象，根據數表法將78例患者隨機分為對照組和觀察組，每組39例。觀察組男24例，女15例；年齡38～55歲，平均（48.89±5.96）歲；體質量49～65 kg，平均（57.26±7.98）kg；手術時間145～198 min，平均（176.48±20.35）min。對照組男26例，女13例；年齡36～58歲，平均（47.74±9.35）歲；體質量50～68 kg，平均（59.32±5.57）kg；手術時間142～200 min，平均（178.56±19.36）min。兩組性別、年齡、體質量、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得院內倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準[11]：①均經病理確診為直腸癌；②無手術禁忌證；③美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；④均取得患者知情同意并簽署有關書面說明；⑤有完整的臨床資料。排出標準：①心、肝、腎、肺等重要臟器存在嚴重功能障礙者；②存在精神類疾病者；③存在長期應用鎮痛類藥物史者；④血色素及凝血功能異常者；⑤存在局麻藥過敏史者；⑥無法耐受手術者。

1.3 方法

觀察組予以連續TAP阻滯，行麻醉誘導后，患者采取仰臥位，適度外展雙手并予以適當約束固定，于髂嵴上方和肋弓下緣之間，背闊肌前緣、腹外斜肌后緣與髂嵴共同組成珀蒂三角區即為大致進針區域。依據無菌操作要求，采取速干消毒液勤洗手部，戴好無菌手套，應用提前準備好的消毒液對穿刺點區域皮膚開展常規消毒，后將Edge型超聲探頭（頻率在5～10 MHz）放置于髂嵴與肋弓下緣間前外側腹壁皮膚位置，于腋中線水平給其開展腹壁掃描，識別腹橫肌與腹內及腹外斜肌共3層肌肉，再向后方移動探頭，直到能觀察到腰方肌處于腹橫肌淺面，獲取到清晰超聲圖像后，右手手持神經叢刺激針，采取長軸平面內進針方法，穿刺針抵達指定位置后，回抽無血無氣，迅速將2 mL生理鹽水注入，若觀察到腹橫肌平面被快速無菌生理鹽水撐開，即可確認穿刺針位置正確，后于腹橫肌和腰方肌筋膜間注射20 mL的0.25%羅哌卡因，經超聲影像觀察局麻藥擴散與滲透情況，完成藥物注射后經穿刺針放置硬膜外導管至筋膜間隙中，導管比針尖超出2～3 cm，退出穿刺針，妥善固定好導管，以相同方法給對側開展阻滯。手術結束后連接電子鎮痛泵開展連續TAP阻滯鎮痛，分別以5 mL/h速度給雙側注入0.25%的羅哌卡因。鎮痛時間為48 h。

對照組予以PCIA，采取0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）將舒芬太尼稀釋到1μg/mL，術畢連接上鎮痛泵，首次負荷量5 mL，持續量2 mL/h，鎮痛時間48 h。

1.4 觀察指標

①術中麻醉藥用量和液體出入量：包含瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、液體總量、術中出血量與尿量；②疼痛數字評分量表（numerical rating scale,NRS）評分[6]：選擇NRS量表分別在術后2、4、8、12、24、48、72 h對兩組開展疼痛評估，分值0～10分，分數越高代表疼痛程度越強；③術后恢復情況：包含首次排氣、首次下床及住院時間。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中麻醉藥用量和液體出入量對比

觀察組術中瑞芬太尼用量比對照組更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組丙泊酚用量、液體總量、術中出血量及尿量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中麻醉藥用量和液體出入量對比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative anesthetic dosage and fluid intake and output between the two groups(±s)

表1 兩組術中麻醉藥用量和液體出入量對比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative anesthetic dosage and fluid intake and output between the two groups(±s)

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值瑞芬太尼用量（μg）1 465.85±480.26 1 770.25±528.42 2.662＜0.05丙泊酚用量（mg）578.36±90.02 585.26±80.36 0.357＞0.05液體總量（mL）2 248.36±390.42 2 208.38±398.62 0.447＞0.05術中出血量（mL）104.26±12.58 106.12±11.52 0.681＞0.05尿量（mL）324.36±54.25 320.58±48.68 0.324＞0.05

2.2 兩組術后不同時間點NRS評分對比

觀察組術后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的NRS評分比對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后48 h及72 h的NRS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點NRS評分對比[(±s),分]Table 2 Comparison of NRS scores at different time points after surgery between the two groups[(±s),points]

表2 兩組術后不同時間點NRS評分對比[(±s),分]Table 2 Comparison of NRS scores at different time points after surgery between the two groups[(±s),points]

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值2 h 2.29±0.86 3.34±1.36 4.075＜0.05 4 h 2.28±1.05 3.54±1.58 4.148＜0.05 8 h 1.91±0.89 2.74±1.25 3.378＜0.05 12 h 1.72±0.49 2.46±0.78 5.017＜0.05 24 h 1.58±0.38 2.16±0.89 3.743＜0.05 48 h 1.42±0.45 1.60±0.68 1.379＞0.05 72 h 1.12±0.52 1.24±0.45 1.090＞0.05

2.3 兩組術后恢復情況對比

觀察組首次排氣及下床時間比對照組更短，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復情況對比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s)

表3 兩組術后恢復情況對比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s)

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值首次排氣時（h）36.25±10.68 43.98±12.56 2.928＜0.05首次下床時間（h）17.45±4.20 26.68±4.10 9.821＜0.05住院時間（d）9.65±1.28 10.08±1.09 1.597＞0.05

3 討論

疼痛屬于術后類主要并發癥，對患者早期下床活動產生不利影響，使機體出現過度應激反應，影響其術后康復，部分患者甚至會從急性疼痛轉變成慢性疼痛，導致術后生活質量降低[7-9]。外科術后有關疼痛鎮痛措施受到臨床廣泛關注。但關于術后最佳鎮痛方式目前臨床暫未統一標準[10]。

研究采取超聲引導下后路法TAP阻滯，同時和臨床經驗結合，麻醉誘導后在雙側的腹橫肌平面注射0.25%羅哌卡因20 mL，結束手術時以5 mL/h注射速度持續予以0.25%羅哌卡因鎮痛。研究結果表明，與PCIA相比，于超聲下行連續TAP阻滯能提升開腹直腸癌手術患者的術后鎮痛效果，安全性更高，可減少不良反應，使患者早期下床開展活動。

目前臨床多選擇PCIA鎮痛方式，主要用藥為阿片類藥物，PCIA多采取負荷劑量，促使藥物以較快速度到達最低的有效鎮痛濃度，然而該類藥物易引發腸蠕動抑制、瘙癢、頭暈及惡心嘔吐等不良反應，在臨床應用有一定限制[11-13]。TAP屬于新型神經阻滯技術，在腹部手術及術后鎮痛中應用較多[14]。本次研究發現，觀察組術中瑞芬太尼用量少于對照組，觀察組術后2、4、8、12、24 h疼痛評分分別為（2.29±0.86）分、（2.28±1.05）分、（1.91±0.89）分、（1.72±0.49）分、（1.58±0.38）分均低于對照組，且首次排氣及下床時間短于對照組（P＜0.05），與李宗師等[15]在相關研究中得出患者給予超聲引導下連續TAP阻滯鎮痛后，術后2、4、8、12、24 h疼痛評分分別為(1.08±0.86)分、(1.60±0.71)分、(1.92±0.49)分、(2.28±0.61)分、(2.44±0.51)分均低于自控靜脈鎮痛（P＜0.05）結果相近，分析原因可能是，和PCIA相比，于超聲下行連續TAP阻滯能阻斷手術傷害性刺激向中樞傳導，抑制中樞神經敏化形成，避免痛覺過敏與痛覺出現，減少阿片類藥應用，減少用藥引發的惡心嘔吐、尿潴留、排氣時間延長等不良反應，鎮痛效果更佳，安全性更高，有助于患者術后康復。

綜上所述，超聲引導下連續TAP阻滯作為一類新型神經阻滯法，通過超聲進行實時引導，可動態監測穿刺針，有助于提高穿刺成功率。和PCIA相比，開腹直腸癌根治術患者在超聲引導下行連續TAP阻滯鎮痛效果更佳，且安全性更高，能促進其術后早期恢復。