宮腔鏡下粘連分解術(shù)后放置COOK球囊治療中重度IUA患者的效果

羅遠(yuǎn)星

興寧市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東興寧 514500

子宮內(nèi)膜基底層受損后引起的宮腔部分或完全閉塞，即宮腔粘連（uterine adhesions,IUA）[1]，會導(dǎo)致患者繼發(fā)性閉經(jīng)和經(jīng)量減少、反復(fù)自然流產(chǎn)和早產(chǎn)不育[2]。宮腔鏡下粘連分解術(shù)是臨床治療IUA的主要方式，能夠完全切除已形成的粘連，但術(shù)后內(nèi)膜愈合過程中尤其在中重度宮腔粘連患者中，新的宮腔粘連形成是其影響因素，且再次形成粘連概率可高達(dá)62.5%[3]。有研究表明，術(shù)后放置宮腔內(nèi)支架可降低粘連再生率，并有有效改善患者預(yù)后[4]。但目前關(guān)于宮腔鏡下粘連分解術(shù)后不同宮腔內(nèi)支架療效的報道很少。本研究選取2020年10月—2021年10月興寧市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的63例患者為研究對象，比較宮腔鏡下粘連分解術(shù)后應(yīng)用COOK球囊和元宮型宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine devices,IUD）的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取興寧市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心63例中重度IUA患者為研究對象。患者及其家屬知情同意后，按照隨機數(shù)表法分兩組。對照組31例患者中年齡25～46歲，平均（30.51±1.82）歲；病程1～5年，平均（3.54±0.50）年；宮腔操作次數(shù)1～4次，平均（2.56±0.39）次。觀察組32例患者中年齡26～45歲，平均（30.50±1.81）歲；病程1～5年，平均（3.49±0.48）年；宮腔操作次數(shù)1～4次，平均（2.59±0.40）次。兩組患者年齡、病程、宮腔操作次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜50歲；經(jīng)宮腔鏡確診IUA；經(jīng)宮腔鏡探查后評估為AFS評分≥5分的中重度粘連；對于術(shù)后放置COOK球囊或IUD，以及再次行宮腔鏡下探查術(shù)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度粘連；既往有宮腔鏡下粘連分解術(shù)史；有嚴(yán)重心腦肺腎或乳腺疾病。

1.3 方法

排除手術(shù)及麻醉禁忌后，于月經(jīng)周期的第3～7天(若為閉經(jīng)患者隨時手術(shù))，在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，兩組患者均實施宮腔鏡下粘連分解術(shù)。術(shù)前1 d口服米非司酮片（國藥準(zhǔn)字H20033551；規(guī)格：25 mg×1片）4粒，以軟化宮頸。并在B超或腹腔鏡的監(jiān)護(hù)下，將粘連用單極電刀或剪刀進(jìn)行分解，并給予AFS評分,最大限度地保護(hù)殘存子宮內(nèi)膜。術(shù)前30 min靜滴間苯三酚40 mg松弛宮頸，將宮頸用宮頸擴(kuò)張棒緩慢擴(kuò)張至7號，采用金寶隆0°外徑6 mm檢查操作一體宮腔鏡，并將壓力維持在15～21 kPa，給予生理鹽水膨?qū)m，以200～260 mL/min的速度進(jìn)行宮腔灌流，檢查宮腔，用鏡頭進(jìn)行鈍性分離，微型剪銳性剪開，宮腔打開，并剪開內(nèi)膜瘢痕處分格，殘存內(nèi)膜實施保護(hù)的同時，暴露雙輸卵管開口，并將雙輸卵管開口清晰可見及宮腔形態(tài)恢復(fù)正常或基本正常作為完全性分離的標(biāo)志。

觀察組患者于手術(shù)完畢時放置入COOK球囊(美國Cook－OB/GYN公司，型號為J-Bus-253000)，用生理鹽水充盈球囊。對照組患者于手術(shù)后放置元宮型IUD。術(shù)后兩組患者繼續(xù)口服廣譜抗生素3 d。術(shù)后1個月，實施放置COOK球囊的患者需再次行宮腔鏡下探查術(shù)，若發(fā)現(xiàn)粘連仍然存在需進(jìn)行再次分解；為預(yù)防粘連形成，患者需再次放置支架時，支架需采用與前次相同型號，直至探查未見宮腔粘連。若應(yīng)用IUD再次宮腔鏡探查的時間間隔亦為1個月；處理原則同前。

兩組患者均常規(guī)觀察6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效評定標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)量正常且無痛經(jīng)，子宮腔形態(tài)于術(shù)后3個月檢查時顯示正常，無再粘連情況發(fā)生為治愈；月經(jīng)量基本正常，但偶有痛經(jīng)情況，子宮腔無粘連發(fā)生為顯效；月經(jīng)量術(shù)后多于術(shù)前且痛經(jīng)程度降低，子宮腔無再粘連情況發(fā)生為有效；痛經(jīng)明顯且經(jīng)量無改變，子宮腔出現(xiàn)再粘連發(fā)生為無效。治愈、顯效及有效之和為總有效[5]。

②AFS評分改善率評價：采用AFS評分[6]判定粘連分級：1～4分即輕度，5～8分即中度，9分以上即重度。（術(shù)前AFS評分-術(shù)后AFS評分）/術(shù)前AFS評分×100%=術(shù)后AFS評分改善率。

③月經(jīng)情況：包括閉經(jīng)、月經(jīng)過少及月經(jīng)好轉(zhuǎn)例數(shù)。

④術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、穿孔例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效率比較

觀察組臨床有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效率比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy rates between the two groups of patients[n（%）]

2.2 兩組患者AFS評分改善率比較

治療后，觀察組AFS評分改善率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者AFS評分改善率比較(±s)Table 2 Comparison of improvement rate of AFS score between two groups of patients(±s)

表2 兩組患者AFS評分改善率比較(±s)Table 2 Comparison of improvement rate of AFS score between two groups of patients(±s)

組別觀察組（n=32）對照組（n=31）t值P值術(shù)前AFS評分（分）9.36±3.11 9.41±3.12 0.064＞0.05術(shù)后AFS評分（分）3.51±1.16 5.89±1.95 5.910＜0.05評分改善率（×100%）0.63±0.20 0.37±0.11 6.364＜0.05

2.3 兩組患者月經(jīng)情況比較

治療后，觀察組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者月經(jīng)情況比較Table 3 Comparison of menstrual conditions between the two groups of patients

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups of patients

3 討論

引發(fā)子宮內(nèi)膜基底層脫落原因中，常見有刮宮、不完全流產(chǎn)、分娩后胎盤滯留等均可引起，導(dǎo)致IUA的發(fā)生。臨床最常用宮腔鏡下粘連分解術(shù)治療IUA，若術(shù)后不采取任何干預(yù)措施，因?qū)m腔手術(shù)后，創(chuàng)面互相接觸，極易產(chǎn)生粘連復(fù)發(fā)的風(fēng)險和損傷[7]。目前，預(yù)防宮腔鏡下粘連分解術(shù)后IUA復(fù)發(fā)最常用的方法是子宮腔隔離屏障法[8]，即放置物理屏障于創(chuàng)面修復(fù)的早期，以降低創(chuàng)面接觸概率。球囊支架、IUD或生物膠類制品等是子宮腔隔離屏障的主要材料[9]。以上各種隔離屏障材料在粘連形成方面均能起到有效的預(yù)防作用，但目前哪種材料的療效更佳，尚不明確。本研究選取最常用的COOK球囊和元宮型IUD進(jìn)行研究。

COOK球囊相比于IUD，體積更大，能將子宮腔的創(chuàng)面和肌壁進(jìn)行有效地阻隔[10]。宮腔內(nèi)球囊還可引流滲出液和壓迫止血，進(jìn)一步降低感染風(fēng)險[11]。受損的子宮內(nèi)膜在表面柔軟的球囊下得到保護(hù)，還能沿著球囊表面生長和修復(fù)[12]。在預(yù)防粘連方面，宮腔內(nèi)球囊作用更好。

本研究比較兩組患者臨床療效顯示，經(jīng)治療后，觀察組臨床治療總有效率90.63%高于對照組70.97%（P＜0.05）；觀察組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率高于對照組（P＜0.05）。錢芳芳等[13]在相關(guān)研究中得出，患者給予宮腔鏡下粘連分解術(shù)后放置COOK球囊的臨床有效率92.5%明顯優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器75.0%（P＜0.05），與本文所得結(jié)果相近，說明宮腔鏡下粘連分解術(shù)后放置COOK球囊治療中重度IUA療效明顯，能夠促進(jìn)月經(jīng)好轉(zhuǎn)。原因為COOK球囊可以有效地起到機械屏障以及支架的功能，對子宮內(nèi)壁施加壓力，平衡壓力利于子宮內(nèi)膜有序修復(fù)，促使月經(jīng)恢復(fù)正常，減少閉經(jīng)及月經(jīng)過少的情況出現(xiàn)。由于IUD與創(chuàng)面接觸面積有限，在面對重度IUA創(chuàng)面時并不能進(jìn)行有效隔離，因此可引發(fā)過度炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥促粘連形成細(xì)胞因子，加快術(shù)后再粘連，甚至節(jié)育器部分被粘連帶包埋，影響正常月經(jīng)規(guī)律[14]。

AFS評分根據(jù)病灶部位、數(shù)目、大小、深度和粘連程度，對IUA疾病程度進(jìn)行評分，可有效評估疾病的嚴(yán)重程度[15]。本研究顯示，經(jīng)治療后，觀察組AFS評分改善率優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明放置COOK球囊能夠改善中重度IUA患者的AFS評分。原因為球囊子宮支架在術(shù)后即刻放置能夠有效地起到機械屏障作用，且該屏障作用能有效分離術(shù)后子宮側(cè)壁，避免粘連，作用顯著優(yōu)于放置宮內(nèi)避孕環(huán)的患者。

術(shù)后并發(fā)癥可對患者病情進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率是圍術(shù)期應(yīng)重點關(guān)注的問題。本研究顯示，術(shù)后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明中重度IUA患者行宮腔鏡下粘連分解術(shù)后放置COOK球囊相較于IUD并發(fā)癥較少，安全性高。原因為：COOK球囊可顯著減少機體損失血液量，止血迅速，能有效減少出血，細(xì)胞免疫及體液免疫功能受損相對較輕，機體免疫力損害較小，有效降低感染發(fā)生率[16]。在宮腔鏡直視下對于子宮內(nèi)膜上的瘢痕組織能夠精確機械分離，手術(shù)穿孔概率大大降低。

綜上所述，宮腔鏡下粘連分解術(shù)后放置COOK球囊治療中重度IUA療效明顯，能夠促進(jìn)月經(jīng)好轉(zhuǎn)，改善AFS評分，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。