超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在上肢骨折手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果分析

鄭子豪，程靜，張中軍

1.深圳市人民醫(yī)院（南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）麻醉科，廣東深圳 518020；2.深圳市麻醉醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣東深圳 518020

為實(shí)現(xiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后快速康復(fù)，上肢骨折手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為麻醉醫(yī)生所關(guān)注的焦點(diǎn)。術(shù)后急性疼痛可以引起自主神經(jīng)功能紊亂，并發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，降低患者生存質(zhì)量。阿片類藥物和區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛常用于這類患者中，但阿片類藥物的用量與術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率直接相關(guān)。神經(jīng)阻滯會(huì)影響術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)和感覺，影響術(shù)后早期神經(jīng)損傷的判斷[1]。交感神經(jīng)系統(tǒng)已被證實(shí)與慢性疼痛的發(fā)生有著重要的聯(lián)系[2]。

全身麻醉誘導(dǎo)后，喉鏡暴露和氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，例如血壓升高、心率增快、心律失常、心肌缺血，甚至心肌梗死等嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block,SGB）可以降低交感神經(jīng)活性，減少體內(nèi)去甲腎上腺素含量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，心臟血流增加，心率減慢，從而達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[3]。SGB已被廣泛應(yīng)用于治療上肢及頭頸部的慢性疼痛[4]，但其用于術(shù)后早期疼痛的治療卻鮮有報(bào)道。本研究選取2020年4—10月在深圳市人民醫(yī)院擇期行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60例，通過對患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，以降低交感神經(jīng)活動(dòng)，評估其對術(shù)后早期鎮(zhèn)痛及插管反應(yīng)的影響，以期為臨床提供有利的理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（SGB組）和對照組（C組），每組30例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：本院擇期行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)感染、頸部畸形、凝血功能異常、局麻藥過敏、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、精神病者；病態(tài)肥胖（BMI＞40 kg/m2）者；智力低下或精神障礙不能合作者；拒絕外周神經(jīng)阻滯操作者。

1.3 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后建立外周靜脈通路，連接監(jiān)測BP、HR、SPO2及BIS。

對照組：麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50μg）0.4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚中/長鏈脂肪乳（國藥準(zhǔn)字HJ20160671，規(guī)格：50 mL：0.5 g）2 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機(jī)行正壓通氣。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，丙泊酚3～8 mg/（kg·h），鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.15μg/（kg·min），七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172）1%～2%，維持BIS 40～55，間斷給予順式阿曲庫銨。術(shù)中調(diào)節(jié)補(bǔ)液或用血管活性藥物維持HR及MAP的波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組：麻醉前，以聚維碘酮消毒操作區(qū)域，覆蓋無菌洞巾，高頻線陣探頭（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）涂抹耦合劑后以無菌套覆蓋保護(hù)，于患側(cè)第6頸椎水平定位頸內(nèi)動(dòng)脈和頸長肌（見圖1），采用平面內(nèi)進(jìn)針法從外側(cè)進(jìn)針，針尖突破椎前筋膜后，到達(dá)頸長肌表面，回抽確認(rèn)無血后，注入2%鹽酸利多卡因（國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格5 mL：0.1 g）3 mL，觀察10 min，出現(xiàn)Horner綜合征為阻滯成功的標(biāo)志[5]，觀察有無出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯，如出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯，則剔除出研究。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組采用與對照組相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方案。

圖1 超聲引導(dǎo)下SGBD的穿刺入路，SCM：胸鎖乳突肌；CCA：頸總動(dòng)脈；Thyroid：甲狀腺；Longus colli：頸長Figure 1 Ultrasound-guided SGB puncture approach.SCM：sternocleidomastoid muscle；CCA：common carotid artery；Thyroid：thyroid gland；Longus colli：longus neck muscle

兩組患者均在術(shù)畢前30 min給予舒芬太尼0.05μg/kg，術(shù)中不再使用其他輔助鎮(zhèn)痛藥物。兩組患者術(shù)后均行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字H20052664，規(guī)格：5 mL：5 mg）10 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，2 mL/次，鎖定15 min。所有超聲引導(dǎo)的阻滯操作都由同一位麻醉醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

以（視覺模擬評分法VAS評分）評價(jià)患者疼痛程度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄術(shù)后2、4、8、12、24 h患者靜息及活動(dòng)時(shí)的VAS疼痛評分、48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、首次口服鎮(zhèn)痛藥時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束開始計(jì)算）。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻和氣管插管后5 min的心率（heart rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。記錄感覺神經(jīng)損傷（注射藥12 h后感覺異常或感覺仍未完全恢復(fù)）、血管穿刺損傷、穿刺部位紅腫、滲血、滲液，以及惡心、嘔吐、嗆咳、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

本研究納入患者60例，SGB組30例，C組30例，所有患者均順利完成研究。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI和手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較

兩組患者在術(shù)后2～12 h內(nèi)疼痛逐漸增強(qiáng)，在12～24 h趨于穩(wěn)定。與C組比較，SGB組術(shù)后靜息狀態(tài)4 h及8 hVAS評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 h、12 h、24 h對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、圖2。兩組術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、圖3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)不同狀態(tài)下VAS評分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS scores in different states at different time points after operation between the two groups of patients[(±s),points]

圖2 靜息狀態(tài)VAS評分Figure 2 Resting state VAS score

圖3 活動(dòng)狀態(tài)VAS評分Figure 3 Active state VAS score

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和首次口服鎮(zhèn)痛藥時(shí)間比較

選擇術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和首次口服鎮(zhèn)痛藥作為術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的判斷指標(biāo)。與C組比較，SGB組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯減少，首次口服鎮(zhèn)痛藥時(shí)間明顯更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較(±s)Table 3 Comparison of analgesic effects between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較(±s)Table 3 Comparison of analgesic effects between the two groups of patients(±s)

組別SGB組C組t值P值鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)（次）2.47±1.22 3.77±1.41-3.819＜0.001首次口服鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間（h）30.50±9.26 22.03±6.95 4.006＜0.001

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

組在插管即刻及插管后5 min，SGB患者HR與C組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。插管后5 min，兩組MAP對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)Table 4 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)Table 4 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組無一例患者表現(xiàn)出感覺神經(jīng)損傷（注藥12 h后感覺異常或感覺仍未完全恢復(fù)）、血管穿刺損傷、穿刺部位紅腫、滲血、滲液，以及嗆咳、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

3 討論

星狀神經(jīng)節(jié)(stellate ganglion，SG)是頸部交感神經(jīng)鏈中重要部分，又稱為頸胸交感神經(jīng)節(jié)。其節(jié)前纖維來自T1和T2的中間和外側(cè)細(xì)胞柱，在頸交感鏈交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維，主要包括三大分支：隨臂叢走行分布于血管、汗腺、骨和關(guān)節(jié)的灰交通支；加入心交感叢的分支；椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈叢的分支[6-8]。施行SG阻滯后應(yīng)當(dāng)可以抑制其支配范圍內(nèi)的交感神經(jīng)活動(dòng)，減輕其支配區(qū)域與交感神經(jīng)相關(guān)的疼痛。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在慢性疼痛患者中的作用確定，因?yàn)槠渲袛嗵弁粗芷冢档徒桓猩窠?jīng)張力，防止中樞敏化，并幫助恢復(fù)正常的軀體感覺[9-10]，但在急性疼痛或疼痛早期中的作用卻未完全確定。1995年Kapral等首次在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SGB，相較于盲探穿刺及X線或CT引導(dǎo)下SGB，超聲引導(dǎo)定位更精準(zhǔn)，更大程度上減少并發(fā)癥。如該研究中演示超聲所示，SG在椎前筋膜的深面，外側(cè)為前斜角肌，內(nèi)側(cè)為頸長肌、食管、氣管及和伴行的喉返神經(jīng)，后方為頸椎橫突，下方是鎖骨下動(dòng)脈和胸膜頂。超聲精準(zhǔn)定位能減少局部麻醉藥的用量，提高操作安全性，大大減少SGB相關(guān)并發(fā)癥[11-12]。

本研究中，與對照組（C組）相比，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（SGB組）術(shù)后靜息狀態(tài)4 hVAS評分（1.27±0.83）分及8 hVAS評分（3.20±0.92）分較低（P＜0.05），SGB組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)（2.47±1.22）次明顯減少（P＜0.05），首次口服鎮(zhèn)痛藥時(shí)間（30.50±9.26）明顯延長（P＜0.05）。這與本研究結(jié)果相符。Kumar等[1]在關(guān)于上肢術(shù)后疼痛研究中，行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯患者術(shù)后靜息狀態(tài)下4 h和6 h的VAS評分較對照組低（P＜0.05），觀察組術(shù)后24 h曲馬多用量為97.3 mg，少于對照組（P＜0.05），與本研究得出類似結(jié)果。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯緩解上肢手術(shù)術(shù)后疼痛的機(jī)制可能是阻滯星狀神經(jīng)節(jié)組織后，體內(nèi)腎上腺素和去甲腎上腺素水平會(huì)降低，使其支配區(qū)域(患側(cè)上肢)血管擴(kuò)張，局部血流量增加，血液流動(dòng)改善，同時(shí)對患肢炎癥介質(zhì)起到?jīng)_洗作用[2]。本研究中，兩組術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS評分相近。這可能是由于外周組織中炎癥介質(zhì)地持續(xù)釋放使負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)時(shí)軀體疼痛的痛覺感受器敏感，但其不受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的直接影響。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯比傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯更有優(yōu)勢在于其不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯，允許外科醫(yī)生在術(shù)后立即評估患肢的運(yùn)動(dòng)功能。

既往研究表明，氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)如血壓升高、心率加快等，導(dǎo)致缺血性心臟病發(fā)生概率增加，尤其在合并高血壓或心肌缺血患者血壓、心率出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)，更容易發(fā)生缺血性心臟病。有效預(yù)防氣管插管所致的心血管應(yīng)激反應(yīng)對患者意義重大。近期有研究得出與本研究類似的結(jié)論，在全麻前對患者行SGB，可有效避免血壓升高及心率增快[13]。本研究表明，行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后患者插管即刻血壓和心率分別為（79.08±6.19）mmHg、（72.50±9.1）次/min，變化較對照組小（P＜0.05)。在本研究中，SGB組在插管即刻及插管后5 min，患者HR分別為（69.73±7.70）、（68.80±9.86）次/min，與C組相比較低（t=-4.375、-2.030，P＜0.05）。SGB組患者插管即刻MAP為（94.17±8.54）mmHg，與C組相比較低（t=-2.071，P＜0.05）。Van等[14]利用血管造影還觀察到通過SGB可以很大程度地改善心肌供氧情況，這與SGB減小血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可能也有關(guān)聯(lián)。

SG屬于交感神經(jīng)節(jié)[15]，可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)。SGB的作用主要分為局部效應(yīng)和中樞效應(yīng)，在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能方面有獨(dú)特作用。在全麻氣管插管前行SGB，可以降低術(shù)中對心血管系統(tǒng)的刺激，使患者保持相對穩(wěn)定的生命體征。雖然現(xiàn)在臨床有很多方法減少氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，但以藥物或加深麻醉為主，這些方法可能會(huì)引起心律緩慢、血壓下降及蘇醒延遲等。而SGB可通過阻斷交感神經(jīng)下行沖動(dòng)抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低患者心率和心肌收縮力，降低周圍血管阻力，減少兒茶酚胺分泌。SGB通過抑制增高的交感神經(jīng)活動(dòng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本文氣管插管前對患者施行SGB，結(jié)果表明SGB可有效避免血壓升高、心率加快等心血管應(yīng)激反應(yīng)。

本研究不足之處在于：①利多卡因的作用時(shí)間較短，未能觀察到較長時(shí)間的星狀神經(jīng)阻滯的效果；②本研究樣本量較小，還需要進(jìn)一步研究印證 本研究結(jié)果，以及研究星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對ASAⅡ級以上患者的潛在益處。還可以進(jìn)一步探索星狀神經(jīng)節(jié)阻滯減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)的具體機(jī)制。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以緩解上肢骨折手術(shù)患者早期術(shù)后疼痛，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。