維生素D3佐治初診成人原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床研究*

李 琦，范 凌，康虹陽，張 靈，佟長青，劉 潔，張 斌

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）屬獲得性自身免疫性出血性疾病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者可發(fā)生致命性出血，如內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血，部分患者還伴有明顯的乏力癥狀，但也有部分患者僅表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)（PLT）減少［1］。初診成人ITP 的一線治療目前仍以腎上腺糖皮質(zhì)激素（如潑尼松等）為主，但對(duì)約1/3的患者無效［2］。同時(shí)，該治療方法復(fù)發(fā)率較高，長期應(yīng)用可能引發(fā)較多嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。維生素D3屬免疫調(diào)節(jié)劑，除參與體內(nèi)鈣、磷代謝外，還能調(diào)控T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞的免疫功能。既往研究發(fā)現(xiàn)，多種自身免疫性疾病、血液病的發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)維生素D3活性形式25 羥維生素D［325（OH）D3］的缺乏密切相關(guān)［3-4］，外源性補(bǔ)充25（OH）D3有助于改善病情。本研究中探討了維生素D3佐治初診成人ITP 的臨床療效及對(duì)患者血清25（OH）D3和外周血淋巴細(xì)胞維生素D受體（VDR）水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ITP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］且為初次診斷；10×109/L ≤PLT ＜30×109/L，伴或不伴活動(dòng)性出血；年齡18～75 歲；入組前近3 個(gè)月內(nèi)未使用抗凝血藥、免疫抑制劑及其他可能影響PLT 的藥物；依從性較好，能接受定期隨訪；既往無脾切除手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)為201694），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為其他或繼發(fā)性血小板減少癥；合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；有活動(dòng)性肝炎證據(jù)，丙型肝炎、慢性乙型肝炎感染史；伴有神經(jīng)、行為障礙；正在參與其他臨床試驗(yàn)；存在激素替代治療、糖尿病、高膽固醇血癥、惡性腫瘤或口服避孕藥等情況；肝腎功能不全；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院血液科2018 年1 月至2019年6月收治的初診成人ITP患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=45）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=45）

1.2 方法

兩組患者均予醋酸潑尼松片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023408，批號(hào)為171008，181203，規(guī)格為每片5 mg）口服，起始劑量為1.0 mg/（kg·d），分次服用或頓服，病情穩(wěn)定后快速減量，維持劑量＜15 mg/d。觀察組患者加服維生素D滴劑（膠囊型）（國藥控股星鯊制藥＜廈門＞有限公司，國藥準(zhǔn)字H35021450，批號(hào)為20171004，20181209，規(guī)格為每粒含維生素 D3400 單位），每次2粒，每日1次。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：分別于治療前及治療2 周、4 周后，采用血球分析儀測(cè)定患者PLT 水平；于治療前及治療2 周、4 周后分別采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心，取血清，采用生化分析儀、以免疫比濁法測(cè)定血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司；采用酶標(biāo)儀、以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清25（OH）D3水平，試劑盒購自上海悅妍生物科技有限公司；取患者空腹肘靜脈血；分離、裂解淋巴細(xì)胞后，取上清液待檢，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞中VDR 含量，試劑盒購自晶抗生物工程有限公司。以上操作均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

生活質(zhì)量：采用ITP 患者生活質(zhì)量評(píng)估量表（ITP - PAQ）［6］評(píng)估，共44 個(gè)問題，涉及癥狀、焦慮、心理、生活質(zhì)量、乏力/睡眠、運(yùn)動(dòng)等10 個(gè)方面的內(nèi)容，滿分100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

療效判定［5］：完全反應(yīng)（CR），治療后PLT ≥ 100 ×109/ L 且無出血；有效（R），治療后PLT ≥ 30 × 109/ L，且至少比基礎(chǔ)PLT 增加2 倍，同時(shí)未出血；無效（NR），治療后PLT ＜30×109/L或PLT增加不到基礎(chǔ)值的2倍或有出血。總有效=CR+R。

安全性：統(tǒng)計(jì)治療期間患者血糖升高、類庫欣綜合征癥狀和胃腸道不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

隨訪：利用門診或電話方式進(jìn)行為期至少6個(gè)月的追蹤隨訪，反應(yīng)時(shí)間為從首劑應(yīng)用至獲得CR 或R 的天數(shù)；持續(xù)有效為患者維持CR或R的時(shí)間不短于6個(gè)月［7］；復(fù)發(fā)指獲得CR或R后，PLT再次低于30×109/L，或低于基礎(chǔ)值的2倍，或有出血現(xiàn)象［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=45］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=45］

表3 兩組患者反應(yīng)時(shí)間、持續(xù)有效和復(fù)發(fā)情況比較（n=45）Tab.3 Comparison of reaction time，sustained effectiveness and recurrence between the two groups（n=45）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（，n=45）Tab.4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups（，n=45）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（，n=45）Tab.4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups（，n=45）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與本組治療2 周后比較，#P ＜ 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05；Compared with those at two weeks of treatment，#P ＜ 0.05.

治療4周后134.95±38.82*#95.27±30.58*5.386 0.000 4.17±1.98*#6.98±2.63*5.726 0.000 17.02±3.47*#13.37±4.45*4.339 0.000 142.92±44.70*#184.30±52.67*4.018 0.000指標(biāo)PLT（ ×109 /L）CRP（mg/L）25（OH）D3（ng/mL）VDR（nmol/L）組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值治療前16.59±4.24 15.93±4.72 0.698 0.487 11.84±4.20 12.29±3.87 0.529 0.598 11.47±4.51 10.99±4.02 0.533 0.595 223.73±82.54 230.46±77.69 0.398 0.691治療2周后113.56±29.32*97.41±26.79*2.728 0.008 5.98±2.46*7.31±3.20*2.210 0.030 15.34±3.96*12.85±4.28*2.865 0.005 170.84±61.95*199.53±68.41*2.085 0.040

表5 兩組患者ITP-PAQ評(píng)分比較（，分，n=45）Tab.5 Comparison of ITP - PAQ scores between the two groups（，point，n=45）

表5 兩組患者ITP-PAQ評(píng)分比較（，分，n=45）Tab.5 Comparison of ITP - PAQ scores between the two groups（，point，n=45）

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療前73.64±15.72 70.49±13.86 1.008 0.316治療4周后86.91±7.58 78.37±9.85 4.609 0.000 t值5.101 3.109 P值0.000 0.002

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=45］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=45］

3 討論

ITP 是臨床最常見的出血性疾病，約占全部出血性疾病的1/ 3，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因未明，但主流觀點(diǎn)認(rèn)為，患者失去對(duì)自身抗原的免疫耐受是其主要誘因。調(diào)節(jié)性B細(xì)胞功能異常、B細(xì)胞激活因子作用和1型/2型輔助性T淋巴細(xì)胞（Th1/Th2）平衡漂移等多種機(jī)制可能參與了血小板的破壞增加及產(chǎn)生不足［8］。潑尼松為強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，是治療初診成人ITP 的常用藥物，主要可通過抑制或防止細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減少免疫細(xì)胞（如單核細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等）數(shù)量，降低免疫球蛋白（Ig）濃度及減少補(bǔ)體成分，阻斷白細(xì)胞介素（IL）的合成與釋放，削弱Ig 與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，從而阻止原發(fā)性免疫反應(yīng)的進(jìn)一步擴(kuò)展等多種免疫調(diào)控途徑，切斷由免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加；同時(shí)還具有改善巨核細(xì)胞成熟障礙，以及刺激骨髓造血和血小板向外周血釋放等藥理作用，最終達(dá)到治療ITP 的目的［9］。25（OH）D3是維生素D3在體內(nèi)的主要存在形式，可通過與免疫細(xì)胞的VDR 結(jié)合，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的增殖與分化、降低體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答能力等，進(jìn)而參與機(jī)體免疫調(diào)控。維生素D3缺乏可導(dǎo)致多種自身免疫性疾病、血液病，具體機(jī)制至今未明，但與T 淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞有關(guān)［10-11］。FATTIZZO 等［12］的研究結(jié)果顯示，ITP 患者體內(nèi)25（OH）D3水平較健康體檢者顯著降低，VDR 水平顯著升高，而25（OH）D3在ITP 患者體內(nèi)可表現(xiàn)出明顯的免疫調(diào)節(jié)作用，包括抑制外周血單個(gè)核細(xì)胞增殖、逆轉(zhuǎn)異常T 淋巴細(xì)胞的極化、調(diào)控細(xì)胞因子分泌等，這對(duì)由免疫介導(dǎo)的血小板破壞增加和產(chǎn)生不足有保護(hù)作用。顧悅等［13］研究發(fā)現(xiàn)，25（OH）D3的體內(nèi)代謝產(chǎn)物1，25-二羥維生素D3［1，25（OH）2D3］對(duì) ITP 模型小鼠在增加PLT 數(shù)量和體質(zhì)量、改善一般情況、促進(jìn)骨髓血小板生成和減少出血傾向等方面有促進(jìn)作用，推測(cè)25（OH）D3缺乏和VDR 表達(dá)異常可能參與了ITP 的發(fā)生、發(fā)展，外源性補(bǔ)充25（OH）D3可能是ITP 的一種有效的輔助治療手段。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組患者治療4 周后ITP-PAQ 評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組升高更顯著，提示維生素D3輔助治療在提高早期反應(yīng)率和生活質(zhì)量上優(yōu)勢(shì)顯著。觀察組反應(yīng)時(shí)間較對(duì)照組更短，表明維生素D3的使用能短期內(nèi)升高初診成人ITP 患者PLT；與治療2周后相比，觀察組治療4 周后PLT 繼續(xù)顯著升高，對(duì)照組則變化不明顯，提示加用維生素D3可進(jìn)一步提升初診成人ITP 患者PLT水平。

本研究隨訪結(jié)果顯示，觀察組持續(xù)有效率、復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明加用維生素D3輔助治療能維持長期療效。這可能與觀察組初診成人ITP 患者治療后血清CRP 和25（OH）D3水平的顯著改善有關(guān)，但 25（OH）D3治療 ITP 的機(jī)制尚不清楚 ，現(xiàn)有文獻(xiàn)［14-15］表明可能與以下因素密切相關(guān)：抑制Th1相關(guān)細(xì)胞因子分泌，上調(diào)Th2相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，從而糾正Th1/ Th2平衡漂移；抑制CD8+T 細(xì)胞增殖，刺激骨髓巨核細(xì)胞的增殖、分化，促進(jìn)PLT 生成；破壞B 細(xì)胞成熟及穩(wěn)態(tài)，減少抗血小板抗體的產(chǎn)生，阻斷共刺激信號(hào)激活T 細(xì)胞；通過對(duì)樹突狀細(xì)胞成熟和功能的負(fù)性調(diào)節(jié)、激活調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的免疫抑制功能，從而抑制自身免疫應(yīng)答。

CRP 是吞噬細(xì)胞Fc 受體的配體，具有增強(qiáng)抗血小板抗體介導(dǎo)的血小板破壞作用［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療4 周后血清CRP 水平較治療2 周后顯著下降，而對(duì)照組變化不明顯。另外，作為25（OH）D3在體內(nèi)唯一已知的調(diào)節(jié)者VDR，其在初診成人ITP患者外周血淋巴細(xì)胞中的含量隨血清25（OH）D3水平的升高而降低，分析原因可能為患者治療后體內(nèi)25（OH）D3水平升高，增加了25（OH）D3與淋巴細(xì)胞VDR 的有效結(jié)合，從而無須VDR的代償性表達(dá)有關(guān)。

兩組患者均順利完成全部療程，其不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，且均未見嚴(yán)重不良事件，其中類庫欣綜合征癥狀、胃腸道不適、頭暈均無須特殊處理便可自行消失，血糖升高、上呼吸道感染經(jīng)對(duì)癥處理后也很快消失，表明加用維生素D3治療初診成人ITP 也未明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，維生素D3輔助治療初診成人ITP，具有起效快、早期反應(yīng)率高、復(fù)發(fā)率低、長期療效穩(wěn)定和患者耐受性較好等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)有助于改善患者生活質(zhì)量，其作用可能是通過提高患者血清25（OH）D3水平、下調(diào)外周血淋巴細(xì)胞VDR 表達(dá)水平的方式來實(shí)現(xiàn)的。但該治療方案的有效性與安全性仍有待臨床更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。