老年病人全麻下髖關節(jié)置換術后譫妄危險因素分析

李楠 紀瑋瑋 劉偉 陳雪

伴隨著我國人口老齡化進程加快，老年人口的數(shù)量亦在不斷增加。第七次人口普查顯示，我國老年人口數(shù)量已經(jīng)高達2.64億，行髖關節(jié)置換手術的老年病人數(shù)量也呈逐年增加的趨勢。相對于年輕病人，老年髖部骨折病人術后譫妄發(fā)生率高達10%～50%，嚴重影響病人的術后康復[1-2]。目前關于病人術后譫妄的研究大多從麻醉方式、術中用藥、電解質(zhì)情況、低氧血癥、營養(yǎng)狀況及代謝情況等病理與生理方面進行分析[3-5]，而從人格維度角度研究其對病人術后譫妄的影響的報道較少。本研究選取2018年1月至2021年6月在全麻下于我院行髖關節(jié)置換的老年病人196例為研究對象，對病人的術后譫妄發(fā)生情況及危險因素進行分析，以期為老年病人術后譫妄的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2021年6月在全麻下于我院行髖關節(jié)置換的老年病人196例為研究對象，年齡60～91歲，平均(72.8±12.5)歲，其中男115例，女81例，BMI為23.5±3.1，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級，本研究經(jīng)單位倫理委員會審核后進行。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)全身麻醉下行單側髖關節(jié)置換術的病人；(3)病人或其授權委托人知情同意。

1.2.2 排除標準：(1)有腦部手術史的病人；(2)手術前合并認知功能障礙或精神疾病的病人；(3)合并腦卒中、腦外傷、癡呆以及帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人；(4)住院期間死亡或未完成相關治療而自行出院的病人；(5)合并心、肺、肝、腎等器官器質(zhì)性病變的病人；(6)本研究涉及的臨床資料不齊的病人。

1.3 麻醉方法 所有老年病人均在全麻下行髖關節(jié)置換術，全麻誘導藥物：丙泊酚2.5 mg/kg+羅庫溴銨 0.15 mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg，全麻維持藥物：丙泊酚4.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)+羅庫溴銨0.15 mg/(kg·h)+右美托咪定0.4μg/(kg·h)。病人在手術結束后送術后麻醉恢復室(PACU)進行復蘇，當病人Steward評分≥4分及生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.4 研究方法 記錄病人術后譫妄的發(fā)生情況，并收集病人的相關資料，包括性別、年齡、ASA分級、術中出血量、手術時間、術前是否合并低蛋白血癥、術前是否焦慮(焦慮自評量表評分≥60分為焦慮)、術后24 h的VAS評分、艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)評分[6][P維度(精神質(zhì))評分、N維度(神經(jīng)質(zhì))評分、E維度(內(nèi)外向)評分、L維度(掩飾)評分]等，對相關資料分別進行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.5 艾森克人格評分及術后譫妄的診斷標準

1.5.1 艾森克人格評分分級標準：由同一組經(jīng)過培訓的麻醉醫(yī)生進行EPQ評分，在手術前1 d對所有全麻下髖關節(jié)置換病人進行人格維度的評價，EPQ由P維度、N維度、E維度以及L維度等四個維度組成，具體的維度及評分情況見表1。

表1 EPQ不同維度及分級標準

1.5.2 術后譫妄的評定：由同一組經(jīng)過培訓的麻醉醫(yī)生使用美國精神病學協(xié)會發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(DSM-V)及意識模糊評估簡短量表(CAM)[7]在術后24、48、72 h對病人術后譫妄發(fā)生情況進行評定。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用條件后退法構建的Logistic回歸分析模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后譫妄發(fā)生情況 196例全麻下行髖關節(jié)置換的老年病人中，66例發(fā)生術后譫妄，發(fā)生率為33.67%。

2.2 術后譫妄影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，2組年齡、ASA分級>Ⅱ級、術中出血量>300 mL、手術時間>120 min、術前合并低蛋白血癥、術前焦慮、術后VAS評分>3分、P維度評分、N維度評分以及E維度評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，性別及L維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術后譫妄影響因素的多因素Logistic分析 以單因素分析有統(tǒng)計學意義的相關指標為自變量，以是否發(fā)生術后譫妄為因變量，帶入多因素Logistic回歸分析模型進行分析，結果顯示：年齡>75歲、術中出血量>300 mL、術前合并低蛋白血癥、術前焦慮、術后VAS評分>3分、N維度評分≥56.8分以及E維度評分≥56.8分是全麻下髖關節(jié)置換老年病人發(fā)生術后譫妄的危險因素，見表3。

表2 不同情況的全麻下髖關節(jié)置換老年病人術后譫妄發(fā)生率比較(n，%)

表3 影響全麻下髖關節(jié)置換老年病人發(fā)生譫妄的多因素Logistic分析

3 討論

術后譫妄是指病人在外科手術后出現(xiàn)的以認知、思維、記憶力、情緒以及注意力等多個方面紊亂為主要表現(xiàn)的精神運動異常行為，其一旦發(fā)生，不僅會增加醫(yī)療費用，延長住院時間，還會增加病人術后癡呆發(fā)生率以及術后死亡率[8-10]。目前，關于術后譫妄的發(fā)生機制仍不是十分明確，其可能是生理及心理等多種因素共同作用的結果。

Silbert等[11]通過對歐美地區(qū)的髖關節(jié)置換手術病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其術后譫妄的發(fā)生率為8.3%～27.8%;Lee等[12]報道髖關節(jié)置換手術病人術后譫妄的發(fā)生率為30.2%;李敏等[13]通過對老年人工髖關節(jié)置換手術病人進行的調(diào)查;發(fā)現(xiàn)病人的術后譫妄發(fā)生率為24.5%。本研究入組病人術后譫妄發(fā)生率為33.67%，略高于以上研究，這可能與納入及排除標準、選取的量表及麻醉方式等方面不同有關。

由于全麻下髖關節(jié)置換手術老年病人的術后譫妄通常是多種因素共同作用的結果，本研究通過條件后退法構建的多因素Logistic回歸分析模型，能夠排除混雜因素造成的影響。通過明確導致全麻下髖關節(jié)置換老年病人發(fā)生術后譫妄的危險因素，可以實施更有針對性的干預，進而降低術后譫妄的發(fā)生率。本研究結果顯示，全麻下髖關節(jié)置換手術老年病人發(fā)生術后譫妄的危險因素有高齡、術中出血量較多、術前低蛋白血癥、術前情緒焦慮、術后疼痛情況、N維度評分較高以及E維度評分較高。

目前，關于通過對性格分型與心理應激反應等方面的干預對疾病的影響的研究呈逐年上升趨勢。髖關節(jié)置換手術屬于相對較大的手術，手術本身對于病人來說就是一種強烈的外界刺激。N維度評分較高的病人，容易在對事物的認知上出現(xiàn)負性情緒，進而被抑郁及焦慮的心理所影響；E維度評分較高的病人，性格外向且沖動，情緒不穩(wěn)定；N維度或E維度評分較高的病人，以A型性格為主要表現(xiàn)，脾氣暴躁，遇到事情容易激動，心理容易出現(xiàn)起伏，體內(nèi)激素分泌失衡，交感神經(jīng)過度興奮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的影響[6]，進而容易出現(xiàn)術后譫妄。

綜上所述，全麻下髖關節(jié)置換老年病人的術后譫妄發(fā)生率較高，影響病人發(fā)生術后譫妄的因素較多，性格外向與神經(jīng)質(zhì)是髖關節(jié)置換老年病人發(fā)生術后譫妄的危險因素，臨床中應針對相關病人加強心理疏導及干預。