老年人抽搐的臨床特征與治療

王昊 劉煥兵

抽搐是指四肢、軀干與顏面骨骼肌非自主的強烈收縮或抽動，可引起關節運動和強直、甚至窒息。抽搐的發生機制目前尚未完全清楚，可能與運動神經元的異常放電、低血鈣等因素有關。老年人抽搐最常見的病因是癲癇，癲癇的患病率和發病率隨著年齡的增加而增加。有資料顯示，55～64歲人群癲癇發病率為0.7%，85～94歲人群為1.2%[1]。其他因素如感染、中毒、心血管疾病、精神疾病也可導致抽搐發作，因而正確識別病因對于抽搐的治療至關重要。本綜述就引起老年人抽搐的幾種病因詳述老年人抽搐的臨床特征和治療。

1 老年人抽搐的臨床特征

面對突發抽搐的老年人，盡快發現其病因，對于疾病的診斷與治療都非常重要。常見的病因與臨床特征如下。

1.1 腦部疾病 目前認為老年人抽搐最常見的病因是癲癇。癲癇于各種場合下均可發作，多數無精神誘因，因發作類型不同而表現各異。可表現為肢體和軀干的強直、陣攣、強直-陣攣發作、肌陣攣發作等，多數發作類型有意識障礙，可伴有雙眼上吊或向一方注視、尿失禁、舌咬傷等，部分病人有腦電圖異常。發作過后病人意識多在10～30 min內恢復，發作后常感頭痛、頭昏、困倦等。大部分的研究都表明，老年人癲癇發作的最主要原因是腦血管病。一項基于人群的回顧性研究對50歲后開始癲癇發作的2367例病人(1017例女性和1350例男性)進行了回顧性分析，發現新發癲癇最常見的危險因素是卒中，20%的50～59歲病人和近50%的70～79歲病人的新發癲癇均與卒中有關[2]。一項有關卒中后癲癇(PSE)的發病率的前瞻性研究顯示，213名受試者(6.4%)首次診斷卒中后3個月、1年、5年和10年的PSE發生率分別為1.5%、3.5%、9.0%和12.4%[3]。其中急性癥狀性癲癇發作、嚴重的卒中、累及大腦皮層的梗死和大動脈粥樣硬化引起的卒中更易導致癲癇發作[4]。在50～69歲病人和70歲以上病人中，第二個最常見的危險因素分別是腫瘤和癡呆。在所有腫瘤類型中，癲癇最常見于膠質神經元腫瘤(70%～80%)，大約20%～50%的腦膜瘤病人和20%～35%的腦轉移病人也有癲癇發作[5]。涉及額葉、顳葉和頂葉皮質的腫瘤也更容易引起癲癇，位于皮質灰質的腫瘤，尤其是位于功能區的腫瘤導致的癲癇發作頻率更高[6]。一項有關癲癇與癡呆和AD的雙向關聯的Meta分析中包含11項關于癡呆預測癲癇風險的研究，6項關于AD預測癲癇風險的研究表明，與癡呆和AD相關的癲癇的匯總風險比(HR)分別為2.91(95%CI:2.11～4.01)和3.11(95%CI:2.47～3.90)[7]。Stefanidou等[8]報道的一項參與者年齡均為65歲以上的前瞻性研究中，660名癡呆參與者和1980名非癡呆參與者(對照組)在隨訪期間有58例發生癲癇事件，其中19例(2.9%)發生在癡呆病人中，39例(2.0%)發生在無癡呆的對照組中，比較癡呆病例與對照組癲癇風險的分析得出的HR為1.82(95%CI：1.05～3.16)。引起癲癇發作的其他危險因素包括創傷性腦損傷、腦炎和原因未明的腦部疾病。一項來自丹麥的有關反復創傷性腦損傷和癲癇風險的隊列研究顯示，遭受了創傷性腦損傷的167 051名(71 162名女性和 95 889名男性)受試者中，37 200人出現癲癇(17 905名女性和19 295名男性)。與沒有腦外傷的受試者相比，第一次和第二次腦外傷后癲癇的相對風險均增加(HR分別為2.04和4.45)[9]。這一結果也提示創傷性腦損傷與癲癇發生密切相關。

1.2 全身性疾病

1.2.1 代謝障礙：(1)低鈣血癥：血鈣<2.2 mmol/L時稱為低鈣血癥。由于鈣離子可降低神經肌肉的興奮性，低鈣血癥時神經肌肉的興奮性升高，出現肌痙攣，周圍神經系統早期癥狀為指和(或)趾麻木。輕癥病人可用面神經叩擊試驗(Chvostek征)或束臂加壓試驗(Trousseau征)誘發典型抽搐。該病可見于維生素D缺乏、甲狀旁腺功能減退等病人。臨床發作以手足搐搦為主。實驗室檢查提示鈣、磷代謝異常。甲狀旁腺功能減退病人可合并癲癇發作。(2)堿中毒：堿中毒時，游離鈣降低，但蛋白結合鈣增高，故血清鈣仍可正常，也會發生低血鈣的臨床癥狀，引起抽搐。呼吸性堿中毒主要見于癔病和過度換氣綜合征，代謝性堿中毒可由多種代謝紊亂所致，臨床表現以手足搐搦為主。(3)尿毒癥和肝性腦病：病人出現尿素氮、肌酐、血氨升高，臨床發作多表現為撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦，嚴重者可出現癲癇發作。(4)低血糖：嚴重的低血糖可表現為全身強直-陣攣發作。特別是患胰島細胞瘤的病人可表現為反復的癲癇大發作，發作時血糖極低，靜脈注射葡萄糖可使發作緩解。

1.2.2 阿-斯綜合征(Adams-Stokes綜合征)：阿-斯綜合征即心源性腦缺血綜合征，是指突然發作的嚴重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時間內銳減，導致嚴重腦缺血、神志喪失和暈厥、抽搐等癥狀。發病時病人突然意識喪失，雙眼上翻，瞳孔散大，面色發紺，四肢強直抽搐，可呈角弓反張樣。發作可持續10 s左右，心電圖有陽性發現，嚴重者出現呼吸、心跳停止。一項來自日本的病例研究中，一名55歲女性因反復暈厥來院就診。該病人發作前突然尖叫，很快發生全身陣攣性抽搐。該研究者為病人做了腦電圖，在腦電檢查中，她出現了全身性陣攣驚厥。幾分鐘后，她清楚地恢復了意識。在心電圖R波消失13 s后，她的腦電圖模式突然變為帶有肌電圖偽跡的全身性高電壓，之后開始出現全身性陣攣。這一現象也表明全身性陣攣是由暫時性心臟驟停引起的全腦缺血導致的。在短暫的R波暫停后，她的全身性痙攣終止，逐漸恢復了知覺，腦電圖也在同一時間恢復。該病人最終被診斷為阿-斯綜合征[10]。

1.2.3 其他：諸多細菌、病毒引起的全身性感染，中毒、風濕性疾病例如系統性紅斑狼瘡，睡眠呼吸暫停綜合征等也可誘發抽搐。

1.3 心因性非癲癇發作(PNES) PNES是指有類似癲癇樣表現，而大腦中沒有不正常的放電，臨床癥狀多樣，常易誤診。多有精神因素為誘因，發作時四肢多伸直，雙腕關節和掌指關節屈曲，指間關節伸直，呼之不應，也可表現為四肢無規律的抽動，手足亂舞。可伴哭叫、呼吸急促和(或)憋氣，病人多無缺氧、尿失禁或意識障礙表現。查體時病人緊閉雙目，有躲避動作，多無陽性體征，暗示能誘發發作或使發作停止。一項回顧性研究顯示，在3個月內被認定為癲癇發作的所有就診者中(n=157)，共有151例(96.2%)就診者被初步診斷為癲癇發作。在這151例就診者中，只有84例(55.6%)出現癲癇發作，40例(26.5%)實際為PNES；在1年內出現長期和(或)多次抽搐事件 (n=213) 的病人中，196 例 (92.0%) 被視為癲癇發作，在這 196 例病人中，只有85例(43.4%)出現癲癇發作，97例(49.5%)實際為PNES[11]。該研究表明在急診科就診時出現類似癲癇發作事件的大部分人實際上為PNES，而不是癲癇，尤其是那些出現長期和(或)多次抽搐事件的病人，誤診率很高。因而需要早期識別PNES的病人并提供適當的治療，以避免不必要的醫源性傷害。

1.4 藥物性抽搐 藥物性抽搐是指病人既往無抽搐發作病史，無嚴重腦外傷，無器質性疾病或嚴重軀體疾病，在使用了某種藥物后出現抽搐發作。藥物誘發的抽搐大多與導致腦病的藥物中毒有關，同時因潛在的腎衰竭而在老年人中更為常見。最常報告的五類藥物是阿片類藥物、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗精神病藥和抗生素[12]。

2 治療

2.1 癲癇的治療

因老年人大多合并有高血壓、糖尿病、冠心病等多種系統疾病。許多病人平常已經同時服用多種藥物，其中可能存在著可誘導抽搐或與抗癲癇藥物有相互作用的藥物。這使臨床醫生在選擇具體藥物時需要兼顧各種情況。然而慶幸的是，老年病人對于抗癲癇藥物的敏感性更強。Suller Marti等[13]的一項回顧性觀察性研究中，123 例病人中61例診斷為癲癇時年齡<65歲(A組)，62例診斷為癲癇時年齡≥65歲(B組)，研究發現B組比A組更容易控制癲癇發作。同樣，A組需要3種抗癲癇藥物的病人比例顯著高于B組，即B組的抗癲癇藥物的使用劑量較低。

2.1.1 傳統抗癲癇藥物：傳統抗癲癇藥物包括卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉，以上藥物目前是臨床廣泛使用和首選的藥物，具有相對安全、價格低廉、購藥方便等特點。其中卡馬西平和苯妥英鈉是 2009年國際抗癲癇聯盟(ILAE)治療指南中 A 級推薦的治療成年病人部分性發作的藥物[14]。由于苯巴比妥有明顯的困倦和影響認知功能的不良反應，不提倡在老年病人中長期使用。

2.1.2 新型抗癲癇藥物

2.1.2.1 奧卡西平：奧卡西平是卡馬西平的10-酮基結構類衍生物，可用于治療部分性發作、全身性部分性發作。一項Meta分析顯示，奧卡西平的總體有效率顯著優于卡馬西平，總體不良事件以及嘔吐的發生率明顯低于卡馬西平[15]。

2.1.2.2 拉考沙胺：拉考沙胺是一種相對較新的抗癲癇藥，其作用機制是增強電壓門控鈉通道的緩慢失活。目前被批準用于局灶性發作和局灶性至雙側強直陣攣發作的輔助治療以及局灶性癲癇的單藥治療，其臨床療效、安全性和耐受性已被大量研究證明。一項來自意大利多中心的回顧性研究顯示，接受拉考沙胺單藥治療的原發性腦腫瘤病人在3個月時和6個月時分別有64.4%的病人和55%的病人無癲癇發作[16]。 Mascolo等[17]病例報告證實了拉考沙胺的療效，強調了它在患有多種合并癥和多重用藥的老年病人中的安全性和耐受性。

2.1.2.3 左乙拉西坦：左乙拉西坦作為一種新開發的抗癲癇新藥(吡拉西坦的衍生物)，其療效及耐受性良好，在臨床上用于治療各種癲癇狀態。Gurbani等[18]的一項研究顯示，與卡馬西平和拉莫三嗪相比，左乙拉西坦具有更高的無癲癇發作率以及更高的耐受性。另一項觀察性隊列研究表明，左乙拉西坦和拉莫三嗪對新診斷的局灶性癲癇的治療效果明顯優于奧卡西平，且左乙拉西坦的不良反應比拉莫三嗪和奧卡西平更輕[19]。

2.1.2.4 拉莫三嗪：拉莫三嗪是一種電壓門控式鈉離子通道阻滯劑，可用于癲癇簡單部分性發作、復雜部分性發作、原發性全身強直-痙攣性發作以及繼發性全身強直-痙攣性發作等。一項多中心隨機雙盲對照試驗表明，拉莫三嗪在≥65歲的病人中耐受性較好[20]。另外一項有關拉莫三嗪治療癲癇的Meta分析顯示，在病人使用丙戊酸治療失敗后，拉莫三嗪治療總有效率的比值比(OR)為2.21，拉莫三嗪治療相關癲癇改善率均顯著高于其他藥物[21]。同時也有研究表明，對于PSE病人，拉莫三嗪單藥治療的病人死亡率明顯更低[22]。

2.1.2.5 加巴噴丁：加巴噴丁是目前被認為在老年人群中使用比較安全的新型抗癲癇藥物， 可作為單藥治療的首選，也可與其他多種藥物同時服用。在一項前瞻性研究中，57名研究者使用加巴噴丁治療3個月后，超過70% 的病人癲癇發作頻率降低了50% 以上，三分之一的病人沒有癲癇發作[23]。朱國行等[24]的一項雙盲、安慰劑對照研究中，共138例樣本，66例難治性癲癇病人接受加巴噴丁200 mg/d治療，72例接受安慰劑治療，最終加巴噴丁組有效率(癲癇發作次數減少75%以上)高于對照組，在治療第4、8、16和20周有顯著差異。

2.2 PNES的治療 由于PNES是因情緒或心理病態所致，臨床上隸屬于精神疾病，目前的主要治療方法是心理治療輔以藥物共同治療。 Haritsa等[25]的一項Meta分析表明，認知行為療法(CBT)與標準醫療保健(SMC)或舍曲林相結合以及心理治療PNES，在降低癲癇發作頻率和改善心理社會功能方面具有最有效的結果。

3 總結

引起老年人抽搐的病因大致可分為腦部疾病、全身性疾病、精神性疾病、藥物誘發。伴隨醫療與科技水平的快速發展，醫療設備已可以幫助我們對于抽搐發作病因進行很好的鑒別診斷，同時我們也需關注老年人抽搐時的發作特點，對發病當時的臨床表現進行全面了解，綜合判斷病因，結合病人自身情況合理用藥。對于首次發作抽搐的病人進行長期隨訪，預測再次發作的風險，提前做好預防措施。