踝足矯形器對老年腦卒中偏癱病人平衡和步態的影響

蘇盼盼 孟殿懷

腦卒中是世界上第二常見的死亡原因，是老年人的常見疾病之一。偏癱是腦卒中后的主要癥狀，表現為偏側肢體肌力低下、肌張力增高、運動控制障礙及感覺障礙等，導致病人平衡功能障礙和步行過程中出現足下垂、足內翻、膝踝關節不穩定等[1]。同時，平衡能力下降往往會導致個體生活自理能力受損，跌倒風險增高，而異常步態會限制卒中病人的功能活動和社會參與能力，并進一步影響病人的生活質量[2-3]。踝足矯形器 (AFO)可以改善卒中病人踝關節不穩引起的異常步態，增強平衡和步行能力，提高病人日常生活能力[4]。目前臨床上腦卒中病人常用的AFO分為2種：硬式塑料AFO(hard AFO，hAFO)和軟式塑料AFO(soft AFO，sAFO)[5]。但是，AFO作為一個體外固定裝置，在改善腦卒中病人平衡和步態的同時，本身具有一定的重量，會加重病人的運動負荷；同時，由于AFO的存在，可能會降低病人足底的感知能力，進而影響平衡和步態。目前，國內外對AFO本身的負性作用研究較少，同時，不同情況下AFO的類型選擇，文獻提供的信息較少[6]。本研究重點探討了老年腦卒中病人偏癱側裸足(bare foot)、穿戴sAFO和hAFO等對其平衡和步態功能的影響，以期為臨床上老年腦卒中病人是否應該選用AFO以及使用何種類型的AFO提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月至2021年4月期間在南京醫科大學第一附屬醫院盛澤分院康復醫學科住院的老年腦卒中偏癱病人52例，其中男38例，女14例，年齡62～77歲，平均(68.62±7.73)歲，診斷為腦梗死37例，腦出血15例。平均體質量(64.15±10.26)kg，平均身高(165.57±7.44)cm，平均下肢長度(78.94±6.35)cm，平均病程(3.82±2.13)個月。

納入標準：(1)符合中國各類主要腦血管病診斷要點2019的診斷標準，并經頭顱 CT 或 MRI 檢查證實；(2)年齡 60～80歲；(3)首次、單側發病，病程0.5～6個月；(4)病情穩定，認知正常， MMSE量表≥27分，可接受連續性指令；(5)能夠獨立無輔助站立60 s以上；(6)患側踝關節背屈活動度≥0°；(7)簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并嚴重器質性疾病如骨折、惡性高血壓、惡性腫瘤等；(2)有影響站立平衡的中度以上的肢體疼痛、視力障礙等；(3)偏側空間忽視或偏盲；(4)小腦病變或影響雙側肢體功能的腦干病變；(5)嚴重精神疾病。

1.2 評價方法 所有病人簽署知情同意書后，于住院第2天進行平衡與步態評價。先用Pro-Kin平衡評估訓練儀進行靜態站立平衡功能評估，然后休息10 min，再用Tinetti平衡與步態量表(Tinetti POMA)進行動態平衡與步態的評估。評估時，病人雙足穿戴合適棉襪，每項評估分裸足穿棉襪(bare foot組)、偏癱側穿戴sAFO(sAFO組)和偏癱側穿戴hAFO(hAFO組)3組，按以上順序進行評估。具體要求如下。

1.2.1 靜態站立平衡功能：采用意大利 Tecnobody 公司生產的 Pro-Kin平衡評估訓練儀(型號PK-245)，踏板直徑為50 cm[7]。評估前向受試者清晰解釋評估的方式、流程、目的和注意事項，確保病人充分理解，并能夠充分配合。整個評估過程保持環境安靜。將平衡儀自帶的4個靜止鎖置于平衡板下方，將平衡板固定，使評估系統由動態平衡評估轉為靜態平衡評估。受試者雙上肢自然下垂放于身體兩側，雙足弓最高點對應 Pro-Kin 平衡評估訓練儀踏板上的A3～A7位置，雙眼平視前方，盡量保持上身穩定。測試體位：自由選擇雙足間距離站立，以自我感覺穩定性最好為度，并要求不能超出踏板范圍。每位病人進行3種條件下測試：(1)bare foot，病人不穿踝足矯形鞋，在裸足狀態下靜態站立；(2)sAFO，病人穿戴sAFO靜態站立；(3)hAFO，病人穿戴hAFO靜態站立。同時觀察睜眼和閉眼2種狀態下的靜態平衡功能，每種狀態評估60 s，中間休息60 s。3種測試條件發生變化時，休息5 min。通過 Pro-Kin 軟件的靜態評估模塊進行姿勢控制能力評估，可獲得壓力中心(center of pressure，COP)的相關參數，包括前后擺動幅度標準差、左右擺動幅度標準差、前后平均運動速度、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度等6個量化指標。以上指標均能反映人體平衡功能情況，一般而言，其數值越小，表明受試者平衡穩定性越好[8]。

1.2.2 Tinetti POMA：包括平衡評估表(POMA-balance, POMA-B)和步態評估表(POMA-gait, POMA-G)兩個部分。(1)POMA-B 包括坐位平衡、站起、試圖起身、瞬間的站立平衡(第一個5 s)、站立平衡、輕推(評估對象雙腳盡可能靠攏站立，用手輕推3次)、閉眼站立(同上一步姿勢)、轉身360°和坐下，共 9個條目；(2)POMA-G包括起步、步伐的長度和高度、步態對稱性、步伐連續性、走路路徑(行走大約3 m)、軀干穩定、步寬，共 7個條目。每個條目采取 2 或 3 分計分法，POMA-B 及 POMA-G 的最高分分別為16分和12分，總分為2個量表得分相加，總分越高，代表移動及平衡能力越好。總分>24分提示無跌倒風險，19～24分提示有跌倒的風險，<19分提示有高跌倒風險[9]。

POMA評估時僅需一把無扶手的椅子即可。評估平衡功能時要求評估對象坐在沒有扶手的椅子上，評估人員按照量表內容逐項進行評估及測試；評估步態功能時，要求評估對象往返行走大約3 m的距離，出發時以一般的步速向前行走，返回時以快速但安全的步速行走。必要時允許評估對象使用輔助支持設備如拐杖、步行器等，通過對評估對象軀體活動的觀察及測試進行評分。每位病人同樣進行3種條件下評分：bare foot、sAFO、hAFO。三種測試條件之間休息5 min。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 26.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示。采用描述性統計方法描述參與者的一般特征。采用混合線性模型分析靜態平衡參數和Tinetti POMA評分，進一步采用LSD法進行多重比較。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同AFO對老年腦卒中偏癱病人靜態站立平衡功能的影響 Bare foot靜態站立時，雙足間最適距離為(15.46±4.65) cm；sAFO靜態站立時，雙足間最適距離為(17.87±5.5) cm；hAFO靜態站立時，雙足間最適距離為(18.43±5.45) cm。在睜眼和閉眼狀態下，不同AFO對偏癱病人各種靜態站立功能參數影響見表1。

使用sAFO站立時，在睜眼狀態下，左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度參數顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)；在閉眼狀態下，左右擺動幅度標準差、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度參數顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)。使用hAFO站立時，在睜眼狀態下，前后擺動幅度標準差、左右擺動幅度標準差、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度參數顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)；在閉眼狀態下，前后擺動幅度標準差、左右擺動幅度標準差、左右平均運動速度、運動橢圓面積、運動長度參數顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)。使用hAFO站立時，在睜眼狀態下，左右擺動幅度標準差參數顯著小于sAFO條件(P<0.05)；在閉眼狀態下，前后擺動幅度標準差顯著小于sAFO條件(P<0.05)，其他參數差異無統計學意義。

表1 老年腦卒中偏癱病人在睜眼和閉眼狀態下穿戴不同AFO靜態平衡功能結果比較(±s)

表1 老年腦卒中偏癱病人在睜眼和閉眼狀態下穿戴不同AFO靜態平衡功能結果比較(±s)

項目睜眼狀態閉眼狀態bare footsAFOhAFObare footsAFOhAFO前后擺動幅度標準差5.63±0.314.98±0.264.59±0.27*8.07±0.417.83±0.426.70±0.50*△左右擺動幅度標準差4.24±0.393.62±0.312.56±0.22*△5.09±0.373.87±0.45*3.33±0.41*前后平均運動速度(mm/s)10.63±0.6710.00±0.549.74±0.5317.63±1.1117.59±1.1215.74±1.11左右平均運動速度(mm/s)6.54±0.425.11±0.44*5.09±0.40*8.67±0.556.83±0.72*6.02±0.63*運動橢圓面積(mm2)517.57±79.45323.17±49.08*254.83±39.41*901.41±88.05628.89±98.22*508.80±121.75*運動長度(mm)709.39±35.2583.41±38.98*591.72±44.99*1101.74±62.76920.74±62.64*868.72±75.19*注:與bare foot站立比較,*P<0.05;與使用sAFO比較,△P<0.05

2.2 不同AFO對老年腦卒中偏癱病人動態平衡和步態的影響 使用sAFO的Tinetti POMA評分、POMA-B評分和POMA-G評分顯著高于bare foot條件(P<0.05)。使用hAFO的Tinetti POMA評分和POMA-B評分顯著高于bare foot條件(P<0.05)。使用sAFO的Tinetti POMA評分和POMA-G評分顯著高于使用hAFO(P<0.05)，見表2。

表2 老年腦卒中偏癱病人在穿戴不同AFO條件下動態平衡和步態的結果比較(±s,分)

表2 老年腦卒中偏癱病人在穿戴不同AFO條件下動態平衡和步態的結果比較(±s,分)

量表bare footsAFOhAFOTinetti PO-MA19.91±0.9224.54±0.54*22.54±0.58*△POMA-B12.41±0.5414.50±0.38*14.36±0.34*POMA-G7.50±0.3910.05±0.34*8.18±0.33△注:與bare foot站立比較,*P<0.05;與使用sAFO比較,△P<0.05

3 討論

本研究結果顯示，對于老年腦卒中偏癱病人，在睜眼狀態和閉眼狀態下，穿戴sAFO和hAFO條件下靜態平衡評估的運動長度、運動橢圓面積等參數均顯著小于bare foot條件下(P<0.05)，提示穿戴sAFO可以增加老年腦卒中病人的靜態站立平衡穩定性；但穿戴sAFO和hAFO兩種條件下的靜態平衡參數間基本無差異，提示二者對老年腦卒中病人的靜態站立平衡影響相差不大。這與目前國內外的一些研究結果一致。Chern等[4]認為，使用靜態AFO和常規鞋可以明顯改善慢性腦卒中病人靜態站立的穩定性。Lee等[10]的研究也顯示，使用由柔性材料和金屬絲制成的AFO與bare foot條件下相比，可以改善腦卒中足下垂病人的即時靜態平衡。AFO能夠使踝關節及距下關節保持較好的對位對線，增加踝關節的穩定性,限制踝關節額狀面和矢狀面的運動，因此，腦卒中病人穿戴AFO，可以增加患肢負重能力，提高病人的平衡性[11]。

本研究結果顯示，對于老年腦卒中病人，穿戴sAFO和hAFO條件下的Tinetti POMA、POMA-B和POMA-G評分均顯著高于bare foot條件下(P<0.05)，該結果提示，穿戴sAFO和hAFO均能顯著改善老年腦中病人的動態平衡功能與步行能力；同時，穿戴sAFO病人的Tinetti POMA評分和POMA-G評分顯著高于穿戴hAFO(P<0.05)，提示老年腦卒中病人穿戴sAFO比穿戴hAFO能更好地改善異常步態，提供更好的步行穩定性。這可能與sAFO相對hAFO質量較輕、病人穿戴舒適度更好等因素相關。Abe等[12]較早的研究已經證實佩戴塑料AFO可以提高腦卒中病人受累側的步長、步寬、步行速度、步頻和功能行走能力。Waterval等[13]則認為，對于各種神經系統損傷引起的足下垂病人，不同剛度的AFO可影響步行的代謝性能量成本、步態生物力學表現和速度等，并提出每個病人存在自身最適宜剛度的AFO。Kerkum等[14]對痙攣性腦癱(CP)兒童的步態研究發現,不同剛度AFO會影響膝關節運動學和動力學參數，從而影響步行效率。

綜上所述，對于老年腦卒中病人，在考慮裝配AFO時，要綜合評估病人的當前狀況與功能狀態，同等條件下優先考慮穿戴sAFO，可以獲得更好的平衡與步行能力。

當然，本研究也存在一些不足之處，如在裝配AFO時未考慮病人的功能狀態，從而選擇適宜的AFO；未考慮穿戴AFO后如果再穿戴普通鞋是否會有不同的結果;未考慮各種類型AFO不同材質與重量因素等，并且也未能觀察長期穿戴效果。這些都是我們未來進一步的研究方向。