對比微創穿刺抽吸術與傳統開顱手術 對腦出血患者腦灌注水平與神經功能的影響

霍 利，丁立浩，嵇雪萊

（連云港市贛榆區人民醫院神經外科，江蘇 連云港 222100）

腦出血是臨床比較常見的神經外科疾病之一，是指因非外傷原因導致顱腦內血管發生破裂、出血，該疾病與患者自身腦血管病變因素有關，同時也與合并癥密切聯系，如高血壓、高血脂、糖尿病等，此類患者發生腦出血的風險遠高于其他人群[1]。腦出血一旦發病，需盡快幫助患者降低顱內壓，清除血腫，促進腦組織循環功能的恢復。傳統開顱手術整體操作均在直視狀態下進行，手術過程中操作者可清楚觀察到患者顱內是否存在活動性出血，從而快速、準確、徹底地清除血腫，但手術期間腦組織暴露面積較大，術后患者易出現感染、神經受損等并發癥，手術安全性較低[2]。而微創穿刺抽吸術使用顱骨錐在病灶相應位置的顱骨處鉆孔，對顱骨造成的創傷小，且通過引流管引流血腫，患者耐受性高，有效降低了術后再出血的發生風險與手術操作對腦組織造成的影響[3]。基于此，本研究主要探討微創穿刺抽吸術與開顱手術對腦出血的臨床應用效果，以及對患者腦灌注水平與神經功能的恢復作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數字表法將2019年1月至2021年12月連云港市贛榆區人民醫院收診的68例腦出血患者分為對照組與觀察組，各34例。對照組中男、女患者分別為15、19例；年齡52~80歲，平均（71.24±3.22）歲；出血量33~85 mL，平均（51.23±5.23） mL。觀察組中男、女患者分別為16、18例；年齡51~82歲，平均（72.05±3.25）歲；出血量34~85 mL，平均（52.01± 5.33） mL。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可實施比較。納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[4]中的相關診斷標準，且經顱腦CT或MRI確診為腦出血者；出血量 ＞ 30 mL者；發病至就診時間短于72 h者等。排除標準：凝血功能障礙者；合并其他腦部疾病者；過往有多次腦卒中史者等。本研究經連云港市贛榆區人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者入院后均接受常規治療，包括吸氧、調節水和電解質平衡，降低顱內壓等。對照組患者在常規治療的基礎上實施傳統開顱手術，患者取仰臥位，全身麻醉后根據超聲影像檢查結果，在患者患側耳前作一4 cm左右的直線形切口，牽拉并固定皮膚和皮下組織，充分暴露顱骨部分。然后打開距血腫最近的骨窗，以骨鋸切割骨窗后暴露骨骼下的大腦皮層，在皮層軟組織上作長度為2.5~3.5 cm的切口后進入血腫腔，在顯微鏡下，以吸引器將病灶內血塊、瘀血等完全吸出；病灶清除后還納骨瓣，縫合硬腦膜。觀察組患者實施微創穿刺抽吸手術，手術體位與麻醉方式同對照組，根據術前超聲影像檢查結果確認血腫病灶位置，并做好標記，然后在標記處皮膚進行局部麻醉處理，待麻醉生效后以小型顱骨錐鉆取小孔，并沿穿刺方向置入穿刺針，置入成功后拔出導絲，放置引流管，根據病灶內出血量選擇置管數量，如出血量低于50 mL，選擇單管置入；如出血量高于50 mL，則需選擇雙管置入；然后采用注射器連接引流管，進行首次抽吸，抽吸量以總血腫量的1/3為宜，抽吸結束后后縫合頭皮以進行固定。術后1~2 d據患者實際情況繼續抽吸淤血，每次抽吸完畢后立即關閉硅膠管，在此期間經由導管向病灶周圍注射注射用尿激酶（武漢人福藥業有限責任公司，國藥準字H42021792，規格： 10萬U/支），取2萬U與2 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后進行注射，注射完畢后需立即關閉硅膠管，2次/d。抽吸結束后，使用CT對顱腦情況進行檢查，如發現仍存在出血情況，則需根據實際情況調整硅膠管數量，并繼續重復抽吸血腫，當連續抽吸后引流量超過病灶內血腫量的90%時，拔除硅膠管，剩余血腫可由腦組織自行吸收。兩組患者術后均觀察至出院。

1.3 觀察指標①術后7 d依據《腦出血相關治療指南與臨床現狀》[5]評估兩組患者的治療效果，顯效：血腫徹底清除，語言、意識障礙等癥狀完全消失，患者意識恢復清晰，顱內壓降低≥ 75%；有效：血腫基本清除，臨床癥狀明顯改善，患者意識基本清晰，50% ＜ 顱內壓降低 ＜ 75%；無效：血腫未完全清除或患者仍處于昏迷狀態，顱內壓降低≤ 50%。總有效率=顯效率+有效率。②分別采用無創顱內壓監測儀與袖帶法檢測兩組患者術前與術后24 h顱內壓與平均動脈壓，并計算腦灌注壓，腦灌注壓=平均動脈壓－顱內壓；采用彩色經顱多普勒超聲診斷儀檢測舒張末期血流速度、收縮期峰值流速。③根據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[6]對患者術前及術后3~7 d神經功能缺損程度進行評估，總分為42分，得分越高則提示患者神經功能越差。④觀察并比較兩組患者術后顱內感染、再出血及肺部感染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經K-S法檢驗證實符合正態分布的計量資料以(±s)表示，兩組間相同時間點比較采用單因素方差分析或t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較術后7 d，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腦灌注壓與血流動力學指標比較與術前比，術后24 h兩組患者腦灌注壓水平均降低，且觀察組低于對照組；舒張末期血流速度與收縮期峰值流速均增快，且觀察組快于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦灌注壓與血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者腦灌注壓與血流動力學指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數 腦灌注壓(mmHg) 舒張末期血流速度(cm/s) 收縮期峰值流速(cm/s)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 34 75.19±5.28 66.31±4.86* 27.33±4.21 32.06±4.33* 67.06±6.34 76.69±6.29*觀察組 34 75.25±5.23 61.12±4.88* 26.25±4.19 39.81±4.25* 66.48±6.29 88.11±6.33*t值 0.047 4.394 1.060 7.448 0.379 7.462 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者NIHSS評分比較與術前比，術后3~7 d兩組患者的NIHSS評分均呈降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NIHSS評分比較(±s , 分)

表3 兩組患者NIHSS評分比較(±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后3 d比，#P＜0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

組別 例數 術前 術后3 d 術后7 d對照組 34 15.22±4.36 11.33±1.12* 7.23±0.56*#觀察組 34 15.78±4.29 7.25±1.08* 6.06±0.59*#t值 0.534 15.290 8.387 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥比較術后，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組患者均未發生死亡，見表4。

表4 兩組患者并發癥比較[ 例(%)]

3 討論

腦出血屬于腦血管意外病變中較為嚴重的疾病類型，該病癥發展速度極快，以顱腦組織內出血為主要癥狀，隨著血腫病灶體積的逐漸增大，將會對腦實質形成不良壓迫，繼而影響腦組織、腦神經的功能和狀態，如處理不當病情可在短時間內迅速惡化，這也是使患者致殘的主要原因。目前臨床在治療腦出血時需根據患者的實際病情選擇適當的治療方式，多以外科手術方式干預，其中傳統開顱術可在最短時間內快速清理血腫，降低出血病灶對腦組織、腦神經的過度影響，有效控制不可逆性損傷的發生概率，恢復腦組織血流灌注與循環功能，但其手術過程中需開放骨窗，對顱骨的整體結構性、穩定性等均會造成顯著影響，可能對患者造成二次損傷；另外部分患者骨窗建立后難以修復，導致顱骨存在缺損，而缺損位置的腦組織無法受到保護，在術后生活中更容易受到傷害，嚴重影響患者預后恢復[7]。

近年來微創技術在神經外科領域中受到了廣泛的關注與應用，其中微創穿刺抽吸收術是在傳統開顱手術的基礎上衍生而來，其有效避免了開顱手術創傷大、用時長等缺陷，在保障手術效果的前提下，可有效提升治療安全性，降低術后感染的發生風險[8]。本研究中，觀察組患者術后7 d的治療總有效率高于對照組，術后24 h腦灌注壓水平低于對照組，舒張末期血流速度與收縮期峰值流速均快于對照組，提示相較于傳統開顱術，微創穿刺抽吸收術對腦出血患者的治療效果顯著，且可有效降低機體腦灌注水平，并促進腦血流恢復。分析其原因在于，采用顱骨錐在病灶相應位置的顱骨處鉆孔，對顱骨所形成的創傷面積顯著低于傳統開顱術，因而患者對手術的耐受度相對較高，且術后血腫沿引流管緩慢流出，顱內壓與腦灌注壓下降緩慢而平穩，不會因顱內壓力驟降而加重腦組織損傷；另外通過引流管注入尿激酶有利于提高血腫清除率，避免多次、反復抽吸，從而促進血流速度與局部側枝循環的建立，修復損傷的神經元[9]。

在腦出血患者的治療中，應以保障患者的生命健康為基礎，目前國內顱內微創技術逐漸完善，穿刺抽吸術也趨于成熟，其對腦出血患者的臨床治療意義重大。本研究中，術后觀察組患者的NIHSS評分與并發癥總發生率均低于對照組，提示微創穿刺抽吸收術對腦出血患者的神經功能恢復作用顯著優于傳統開顱術，且治療安全性更高。原因在于傳統開顱手術過程中會對腦組織形成一定的牽拉與擠壓，且骨瓣打開后易使缺損處骨瓣壓力增大，對周圍腦組織形成過度的影響，難以控制機體的損傷程度，不利于術后恢復[10]；而穿刺抽吸術整體手術時間相對較短，僅需鉆孔、置管、首次抽吸等操作，剩余血腫的抽吸工作則在手術后開展，有效降低了手術操作對腦組織造成的影響，且由于引流管會隨著腦組織的搏動自行移動，并未對顱腦內組織產生切割力，故而有利于患者術后神經功能的恢復，并降低了并發癥的發生概率[11]。但需要注意的是，由于微創穿刺抽吸手術需要在非直視狀態下操作，因此對臨床的專業性相對要求較高，雖有顱內CT掃描影像作為參考，但仍不如開顱手術更加直觀，操作者無法了解周圍組織的具體情況，在穿刺、置管時動作須輕柔，從而在最大程度上減少對腦組織造成的損傷[12]。

綜上，相較于常規開顱術，微創穿刺抽吸術對腦出血患者的治療效果顯著，并可有效改善腦灌注水平，促進腦血流與神經功能的恢復，且手術安全性更高，建議臨床推廣與應用。