結腸鏡聯合腹腔鏡結直腸癌根治術與預見性護理 在結直腸癌治療中的應用分析

唐珊珊，楊緒亮

（1.徐州市腫瘤醫院手術室；2.徐州市腫瘤醫院胃腸外科，江蘇 徐州 221000）

結直腸癌早期一般沒有較為明顯的臨床癥狀，確診時患者往往處于中晚期，此時患者才會出現便血、腹痛等臨床癥狀。腹腔鏡結直腸癌根治術是目前臨床治療結直腸癌的主要方法，其可在腹腔鏡的幫助下細致觀察患者腹腔，且具有創傷小、出血少的特點，但單純的腹腔鏡難以準確確定腫瘤位置，對于根治手術切除范圍也無法確定，故治療效果不理想[1]。結腸鏡是一種臨床常用的纖維內窺鏡，通過肛門插入逆行向下可檢查至直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、盲腸，以及與大腸相連的一小段小腸，可以清楚地發現患者腸道的病變，有效降低對患者的誤切率[2]。預見性護理作為一種新的護理模式，通過對患者進行肛門功能的訓練，可有效提高其自我管理能力，促進術后康復[3]。基于此，本研究主要探討結腸鏡聯合腹腔鏡結直腸癌根治術和預見性護理對結直腸癌患者的臨床療效，為臨床治療提供理論參考依據，現報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數字表法將徐州市腫瘤醫院于2019年9月至2021年12月收治的86例結直腸癌患者分為兩組。對照組（43例）患者中男性23例，女性20例；病程1~6個月，平均（3.95±0.21）個月；年齡60~84歲，平均（70.16±3.29）歲；腫瘤部位：直腸上段17例，乙狀結腸13例，降結腸8例，橫結腸5例。觀察組（43例）患者中男性24例，女性19例；病程1~6個月，平均（4.03±0.19）個月；年齡61~85歲，平均（69.85±3.16）歲；腫瘤部位：直腸上段16例，乙狀結腸14例，降結腸9例，橫結腸4例。診斷標準：參照《實用結直腸癌外科學》[4]中的相關診斷標準。納入標準：經病理學確診為結直腸癌者；與上述診斷標準相符合者；結直腸癌臨床分期[5]為Ⅰ ~ Ⅲ期者。排除標準：伴有其他部位惡性腫瘤疾病者；合并精神行為異常者；患嚴重心腦血管疾病者；既往有結直腸手術史者；自身免疫系統出現障礙等。患者及家屬均簽署知情同意書，且徐州市腫瘤醫院醫學倫理委員會已批準本研究。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法給予對照組患者腹腔鏡結直腸癌根治術治療：常規消毒鋪巾，全身麻醉，取仰臥位，建立二氧化碳人工氣腹，需保持患者的腹壓在10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在患者肚臍下作一切口，并于切口處置入腹腔鏡，觀察腫瘤及其周圍組織。在超聲刀的幫助下，切開腹膜，使腸系膜離斷，隨后對患者的腫瘤進行切除，確認腫瘤完全切除后，將腹腔鏡取出，進行常規縫合。觀察組患者在對照組的基礎上聯合結腸鏡治療：術前工作包括硫酸鎂、抗生素等藥物方面的準備，通過灌腸對患者的腸壁、肛門進行清理。患者取仰臥位，全身麻醉，建立二氧化碳氣腹，隨后在患者肚臍下作一切口，置入腹腔鏡，同時于患者的肛門插入結腸鏡，通過腹腔鏡與結腸鏡相聯合對患者病變的位置進行檢查，在結腸鏡光源亮度的輔助下，對患者癌變部位的漿膜表面進行仔細尋找，之后采用鈦夾定位，并于定位結束后退出結腸鏡，確定手術操作孔，依據腫瘤根治原則在腹腔鏡指導下行手術治療。并沖洗患者腹腔，進行引流，再次確認是否出血，之后取鏡、閉腔。兩組患者均觀察至患者出院。

1.2.2 護理方法兩組患者圍術期均采用預見性護理干預：①術前，向患者講解疾病知識、術前準備等方面的內容，針對患者的檢查結果指導其術前服藥，并幫助患者調整術前身體狀況。②術中，需控制手術室內環境處于20~25 ℃的恒溫狀態，控制手術過程中患者的液體量，必要時可增加使用保溫毯以幫助維持患者體溫。③術后，采用鎮痛泵于術后6 h開始指導患者進行床上活動，術后24~48 h幫助患者拔除尿管，術后5~7 d可指導患者進流食或使用腸內營養粉。通過心理干預糾正患者不良情緒，進行術后康復與肛門功能鍛煉。

1.3 觀察指標①手術相關指標，包括手術時間、住院時間、首次肛門排氣時間、術中出血量、淋巴結清掃數目等。②血清炎癥因子水平，采集兩組患者術前與術后3 d靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉速，離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -8（IL-8）、γ- 干擾素（IFN-γ）、白細胞介素 -10（IL-10）水平。③免疫功能相關指標，血液采集方法同②，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④并發癥，統計術后腸梗阻、吻合口出血、切口感染、吻合口漏等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料（手術相關指標、炎癥因子、免疫相關指標）經S-W法檢驗，符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗；計數資料（并發癥發生率）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較觀察組患者住院時間、首次肛門排氣時間與對照組比較均顯著縮短，術中出血量與對照組比較均顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

組別 例數 住院時間(d) 手術時間(min) 首次肛門排氣時間(h) 術中出血量(mL) 淋巴結清掃數目(枚)對照組 43 12.96±1.87 187.23±23.65 93.11±10.65 125.32±8.62 16.47±1.59觀察組 43 8.13±1.36 189.77±30.11 70.89±7.21 93.54±7.77 16.89±1.56 t值 13.698 0.435 11.329 17.957 1.236 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較術后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-8、IL-10水平與術前比均顯著升高，但觀察組與對照組比較顯著降低；而血清IFN-γ水平與術前比顯著降低，但觀察組與對照組比較顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-8：白細胞介素 -8；IFN-γ：γ-干擾素；IL-10：白細胞介素 -10。

組別 例數 TNF-α(ng/L) IL-8(μg/L) IFN-γ(μg/L) IL-10(μg/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 43 85.19±16.59 105.62±15.98* 0.41±0.07 1.31±0.11* 3.76±0.47 1.11±0.33* 37.65±7.55 94.11±12.26*觀察組 43 84.98±16.53 90.55±14.77* 0.39±0.06 0.81±0.09* 3.80±0.45 1.73±0.36* 38.11±7.49 63.59±10.52*t值 0.059 4.541 1.423 23.069 0.403 8.325 0.284 12.388 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者免疫功能比較術后3 d兩組患者血清CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值與術前比均顯著降低，但觀察組與對照組比較顯著升高；CD8+百分比與術前比顯著升高，但觀察組與對照組比較顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

表3 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 43 69.94±10.21 53.77±7.06* 48.11±9.65 25.68±3.06* 21.83±3.54 27.87±4.11* 2.20±0.32 0.92±0.29*觀察組 43 69.11±10.17 58.37±9.57* 47.68±8.95 31.19±4.58* 21.43±3.37 24.11±3.68* 2.22±0.31 1.29±0.28*t值 0.378 2.536 0.214 6.560 0.537 4.469 0.294 6.019 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥比較觀察組患者術后3 d的并發癥總發生率與對照組比較顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

T細胞、巨噬細胞的改變，免疫平衡破壞微環境等因素均可導致結直腸癌的發生，部分患者可能會表現為便血、大便性狀改變，其中以大便帶血為主，便血的顏色比較深，呈暗紅色。現今臨床上多采用腹腔鏡結直腸癌根治術對其進行治療，該手術具有手術切口小、切口美觀的優勢，且術中只需改變體位、輕柔推撥，即可獲得開闊的術野，但腹腔鏡結直腸癌根治術對于病灶體積相對較小的腫瘤而言，無法做到準確檢出，易出現病灶漏切、誤切等現象[6]。

結腸鏡是從肛門進鏡，將腸鏡插至回盲部，在切除結腸腫瘤前，應用結腸鏡聯合腹腔鏡可以精準定位腫瘤及其吻合口位置。結直腸癌手術術后患者易出現吻合口出血、吻合口漏等并發癥，而術中聯合應用結腸鏡，可精準尋找患者腫瘤部位，清晰觀察結直腸內微小腫瘤病變，減少術中出血量，同時結腸鏡可有效降低術后吻合口漏情況的發生，大大降低術后二次手術風險，提高術后恢復效果[7]。預見性護理可通過給予患者心理疏導、病情監測、體位指導及康復訓練等優質護理服務，避免了術后并發癥發生風險[8]。本研究結果顯示，觀察組患者住院時間、首次肛門排氣時間與對照組比均顯著縮短，術中出血量與對照組比顯著減少，并發癥總發生率與對照組比顯著降低，提示結腸鏡聯合腹腔鏡結直腸癌根治術與預見性護理可有效縮短結直腸癌患者的康復時間，且術后安全性 較高。

結直腸癌患者術中免疫功能發生改變主要是由于手術的創傷產生的應激反應而引起，T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+百分比）是參與機體免疫的重要細胞，可發揮介導免疫功能、調節免疫應答的作用，而免疫調節狀態又與結直腸癌患者遠期預后密切相關[9]。IFN-γ為1型輔助性T細胞（Th1）分泌的細胞因子，是有效的抗病毒干擾素，可發揮細胞免疫作用；IL-10為2型輔助性T細胞（Th2）分泌的細胞因子，可發揮免疫抑制作用，通過抑制IFN-γ降低自然殺傷（NK）細胞活性；IL-8可使內皮細胞受損，造成結直腸癌患者器官功能損傷與組織的壞死。而相關研究顯示，手術創傷會打破外周血中Th2、Th1平衡狀態，使Th2分泌大量的免疫抑制因子，如IL-10、白細胞介素 -6（IL-6）等，對免疫功能產生抑制作用[10]；結腸鏡聯合腹腔鏡結直腸癌根治術可減輕Th1/Th2細胞漂移，增強細胞免疫，降低免疫抑制，從而對患者免疫功能影響較小；此外，由于結腸鏡在手術過程中對患者腹部的牽拉程度較小，且可清楚觀察到結直腸的微小腫瘤病變，相對降低誤切率，從而保護了腹膜完整性，創傷較小，可抑制體內炎癥因子的分泌，也降低了手術對患者機體炎癥反應的影響，繼而減輕手術對患者產生的免疫抑制作用[11]。通過預見性護理可明顯縮短結直腸癌患者術后消化道系統的恢復時間，降低了患者創口感染的風險，從而幫助患者抑制體內的炎癥因子水平，加快病情恢復[12]。本研究結果顯示，術后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-8、IL-10水平及CD8+百分比與術前比均顯著升高，但觀察組與對照組比顯著降低，血清IFN-γ水平及CD3+、CD4+百分比、 CD4+/CD8+比值與術前比均顯著降低，但觀察組與對照組比顯著升高，提示結腸鏡聯合腹腔鏡結直腸癌根治術、預見性護理可有效抑制患者炎癥因子的釋放，且對患者免疫功能影響較小。

綜上，結直腸癌患者采用結腸鏡聯合腹腔鏡結直腸癌根治術、預見性護理進行治療，對其免疫功能、炎癥因子水平的影響較小；同時還可縮短患者病情恢復時間，且術后并發癥較少，值得臨床進一步推廣。