風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后靜脈輸液安全及心功能的影響

許稼強(qiáng) 劉 巖

（無(wú)錫市兒童醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

先天性心臟病是一種常見的先天性畸形疾病，約占出生活嬰的0.4%-1%，少數(shù)患兒5 歲前有自愈的機(jī)會(huì)，多數(shù)患兒需手術(shù)治療校正畸形[1，2]。隨著心臟外科技術(shù)的迅速發(fā)展，小兒先天性心臟病手術(shù)成功率明顯提高，靜脈輸液作為術(shù)后一項(xiàng)最基礎(chǔ)的輔助治療手段，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，均有可能影響患兒心功能恢復(fù)，甚至危及患兒生命，故加強(qiáng)對(duì)患兒術(shù)后靜脈輸液護(hù)理至關(guān)重要[3]。以往常規(guī)靜脈輸液護(hù)理一般憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，未對(duì)輸液過(guò)程的安全隱患提前進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，護(hù)理安全無(wú)法得到有效保障，極易增加護(hù)患關(guān)系緊張感[4]。風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理是一種預(yù)見性護(hù)理管理模式，此種護(hù)理模式對(duì)護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素提前進(jìn)行判斷分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，再以此為依據(jù)強(qiáng)化護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，能夠從根源上杜絕風(fēng)險(xiǎn)因素，從而保證護(hù)理安全性[5]。本次研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后靜脈輸液安全及心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年 1月至 2021年12月接收的74例先天性心臟病手術(shù)患兒，根據(jù)時(shí)間進(jìn)行分組，將2020年度接收的36例患兒納入對(duì)照組，將2021年度接收的38例患兒納入干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《小兒先天性心臟病診治手冊(cè)》[6]中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤6 歲；（3）擇期接受心臟外科手術(shù)治療；（4）術(shù)后留置輸液通路 2-3 條；（5）家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他先天性畸形疾病；（2）重大器官衰竭等疾病；（3）術(shù)中死亡或中途轉(zhuǎn)院；（4）智力發(fā)育異常。

1.2 方 法

兩組患兒均由同組手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行心臟外科手術(shù)治療，術(shù)前護(hù)理人員按照手術(shù)計(jì)劃做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，給予患兒言語(yǔ)鼓勵(lì)，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征變化，并輔以靜脈輸液治療。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，選擇正確輸液途徑，妥善固定保護(hù)通路，加強(qiáng)輸液巡視，患兒病情穩(wěn)定出院后讓家屬監(jiān)督患兒堅(jiān)持服用強(qiáng)心藥，叮囑患兒半年內(nèi)活動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，半年后根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸加大活動(dòng)量，同時(shí)讓患兒定期稱體重，若體重增加明顯則加用利尿藥，護(hù)理措施憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。

干預(yù)組則在常規(guī)護(hù)理同時(shí)又給予風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理，具體如下：（1）成立輸液風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理小組。組內(nèi)成員包含1 名護(hù)士長(zhǎng)及5 名資深護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，統(tǒng)一化培訓(xùn)小組成員，并組織小組成員參加會(huì)議討論，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后靜脈輸液潛在的或現(xiàn)存的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，最終認(rèn)為輸液體位有誤、接錯(cuò)微泵液體、輸液微粒污染、液體輸入順序不合理、出入液量過(guò)多或過(guò)少、藥物滲漏等均是小兒先天性心臟病術(shù)后靜脈輸液常見的護(hù)理問(wèn)題，再以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理計(jì)劃，并確定靜脈輸液期間突發(fā)事件應(yīng)對(duì)方案。（2）實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理計(jì)劃。①選擇合適的輸液體位：通常情況下小兒先天性心臟病術(shù)后靜脈輸液時(shí)一般取低臥位，有助于減輕切口張力，降低患兒疼痛感知，對(duì)于格林（glenn）手術(shù)患兒則以半臥位為主，即將床頭上抬30-45。，不但有助于上腔靜脈血回流，減少軀干及上肢水腫，同時(shí)有助于胸管引流。對(duì)于全腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)患兒則以高半臥位為主，適當(dāng)抬高患兒下肢，有助于下肢血液回流。②正確連接微泵液體：小兒先天性心臟病術(shù)后一般需要同時(shí)靜脈輸注多種微循環(huán)藥物來(lái)維持有效的心排量，如多巴胺、多巴酚丁胺等，當(dāng)液體泵完后，需詳細(xì)核對(duì)患者名字、藥物名稱等信息，確認(rèn)信息無(wú)誤后再更換微泵，以免產(chǎn)生不良后果。③嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則：靜脈輸液作為一種侵入性操作，感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，護(hù)理人員為患兒進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，輸液器及藥液應(yīng)絕對(duì)無(wú)菌，定期消毒監(jiān)護(hù)室空氣，做好稀釋或溶解藥物的消毒工作，拔除輸液通路前先常規(guī)消毒，從根本上杜絕感染發(fā)生。④合理控制液體輸入順序：液體輸入時(shí)需遵循先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀原則，液體現(xiàn)輸現(xiàn)配，同時(shí)避免藥物配伍禁忌，用藥前后沖洗管路。⑤嚴(yán)密控制出入液量：根據(jù)患兒每日基礎(chǔ)需要量及丟失量精準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)液量，術(shù)日一般為2-3mL/（kg·h），次日為4-5mL/（kg·h），期間可根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液量，避免補(bǔ)液量過(guò)多加重心臟負(fù)荷，補(bǔ)液量過(guò)少影響循環(huán)穩(wěn)定，并采用微量泵控制輸液速度，以便均衡計(jì)算進(jìn)量及出量，若出現(xiàn)超出或不足需及時(shí)給予糾正，以保持液體進(jìn)出平衡。⑥藥物滲漏預(yù)防管理：先天性心臟病患兒術(shù)后容易出現(xiàn)躁動(dòng)不安情況，極易出現(xiàn)針頭滑脫或移位，從而造成藥物滲漏，故需加強(qiáng)輸液過(guò)程巡視，每15min 巡視一次，適時(shí)安撫患兒情緒，盡量使患兒保持安靜，避免患兒因哭鬧或亂動(dòng)而導(dǎo)致針頭滑脫或移位。（3）質(zhì)量控制。建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，護(hù)士長(zhǎng)定期召開患兒靜脈輸液會(huì)議，對(duì)近期發(fā)生的患兒輸液風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理效果，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，確保管理工作落到實(shí)處，并組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 輸液風(fēng)險(xiǎn)事件 觀察兩組患兒靜脈輸液時(shí)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況，包含輸液體位有誤、接錯(cuò)微泵液體、輸液微粒污染、液體輸入順序不合理、出入液量過(guò)多或過(guò)少、藥物滲漏等。

1.3.2 心功能 觀察兩組患兒術(shù)前、術(shù)后2 周的心功能指標(biāo)變化，包含左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室每搏輸出量（Left Ventricular Stroke Volume，LVSV）、心率（heart rate，HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS25.0，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量及心臟病類型等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組靜脈輸液時(shí)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較

風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理后，干預(yù)組患兒靜脈輸液時(shí)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為2.78%，顯著低于對(duì)照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組靜脈輸液時(shí)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組心功能指標(biāo)變化比較

風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理后，干預(yù)組患兒術(shù)后2 周LVEF、LVSV 水平高于對(duì)照組，HR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)變化比較（）

表3 兩組心功能指標(biāo)變化比較（）

注：*表示與同組術(shù)前相比，P<0.05。

組別例數(shù)（n）LVEF（%） LVSV（L/min） HR（次/min）干預(yù)組對(duì)照組t 值P 值36 36術(shù)前34.12±5.23 34.96±5.15 0.139 0.890術(shù)后 2 周48.57±6.38*42.74±6.85*8.038 0.000術(shù)前64.76±3.84 64.50±4.59 0.241 0.810術(shù)后 2 周75.88±5.42*68.28±5.66*8.748 0.000術(shù)前96.97±6.14 96.58±6.23 0.498 0.620術(shù)后 2 周84.29±6.27*92.72±6.71*7.442 0.000

3 討 論

靜脈輸液是小兒先天性心臟病術(shù)后不可缺少的護(hù)理操作項(xiàng)目，不但能夠?yàn)榛純禾峁┍匾臓I(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)能夠補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，促進(jìn)心功能恢復(fù)[7]。小兒由于年紀(jì)小，皮膚組織相對(duì)比較疏松，不可控因素較多，靜脈輸液過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率相對(duì)較高，若處理不當(dāng)，極易引發(fā)醫(yī)護(hù)糾紛[8]。因此，早期識(shí)別靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生因素，再采取相應(yīng)防范措施至關(guān)重要。以往傳統(tǒng)護(hù)理缺少科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的防范作用十分有限[9]。風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理模式是一種科學(xué)護(hù)理模式，主要以循證理論為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)護(hù)理工作中潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行識(shí)別來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，以便為患者的安全保駕護(hù)航[10]。李思靜[11]等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)小兒靜脈輸液時(shí)在常規(guī)輸液護(hù)理同時(shí)輔以護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，充分重視輸液風(fēng)險(xiǎn)因素的分析、預(yù)警及主動(dòng)處理，能夠使輸液不良事件發(fā)生率由19.35%降為4.84%，且護(hù)士的綜合能力得到有效提高。

本次研究對(duì)干預(yù)組給予風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理后，干預(yù)組患兒靜脈輸液時(shí)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為2.78%，顯著低于對(duì)照組的21.05%，且干預(yù)組患兒術(shù)后2 周LVEF、LVSV 水平高于對(duì)照組，HR 水平低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用。研究中我們先成立一支輸液風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理小組，干預(yù)小組對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后靜脈輸液潛在的或現(xiàn)存的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，再以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，提出風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理計(jì)劃，有效避免以往傳統(tǒng)靜脈輸液護(hù)理的隨機(jī)性、盲目性，最大限度提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，從而提升輸液護(hù)理質(zhì)量；靜脈輸液時(shí)選擇合適的輸液體位，正確連續(xù)微泵液體，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，并合理控制液體輸入順序，能夠從根本上預(yù)防靜脈輸液不良事件的發(fā)生，從而減輕患兒心臟負(fù)荷，改善心功能指標(biāo)。

綜上所述，將風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理應(yīng)用于先天性心臟病患兒術(shù)后靜脈輸液護(hù)理中，能夠有效降低靜脈輸液時(shí)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，改善心功能指標(biāo)，從而促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣并應(yīng)用。