妊娠心臟團隊管理對妊娠期心血管功能異常產婦母嬰結局的影響

姚月治

（泉州市第一醫院，福建 泉州 362000）

妊娠期心血管功能異常即妊娠相關心血管病變，這類病變的高發是近年來醫學領域面臨的主要難題，以妊娠期高血壓、圍產期心肌病、猝死綜合征等為主，這類疾病的高發也是導致妊娠期女性死亡的主要因素[1-2]。近年來伴隨妊娠期心血管功能異常研究的深入，對這類病變的認識也日趨全面，妊娠前心血管病變、妊娠后母體心血管系統的改變是導致本病發生的主要原因[3-4]。常見風險因素包括基礎心臟病、心功能分級、肺動脈收縮壓等[5]，因而診療中對妊娠期心血管功能異常的評估均實施個體化、整體化評估。妊娠心臟團隊管理是由歐洲心臟病學會（ESC）發布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》中引入的概念[6]，強調對妊娠期心血管功能異常患者開展多學科的協作管理，提升管理工作的全面性與科學性。我院于2019年引入妊娠心臟團隊管理概念，將其應用于妊娠期心血管功能異常患者中，現結合相關病例資料進行具體分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019年1月至2021年7月收治的妊娠期心血管功能異常患者60例，按隨機數字表法分為研究組、對照組，各30例。納入標準：符合妊娠期心血管功能異常相關診斷標準[7]；研究所需資料完整者；積極配合臨床診療工作者；妊娠前評估示符合妊娠指征者；胎兒超聲心動圖檢查無異常者；世界衛生組織妊娠風險評估分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅱ-Ⅲ級者。排除標準：進展性主動脈病變者；合并中重度肺動脈高壓者；瘢痕子宮再次妊娠分娩者；合并重度或急性心力衰竭者；接受抗凝藥物給藥引發早產者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 開展妊娠期心血管功能異常常規治療與護理，由婦產科醫護人員為患者提供妊娠期及圍產期專業診療服務，妊娠期完善定期檢查與專業診療，視情況接受藥物或手術治療，盡可能糾正心功能異常情況。圍產期時需要完善產前診斷，明確具體病變情況，在孕40 周之間進行分娩，首選陰道分娩，不符合陰道分娩指征或孕40 周未臨產時，考慮行剖宮產，護理人員完善圍產期指導與監護，產后加強產婦生命體征監護的同時，完善用藥、健康指導等護理。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施妊娠心臟團隊管理，基本內容見圖1。

圖1 妊娠心臟團隊管理流程圖

流程一：妊娠心臟團隊構建：由院內婦產科醫師、心臟病專家、心胸外科醫師及相應科室護理人員組建妊娠心臟團隊，院內妊娠心臟團隊均參與妊娠相關心血管疾病最新專業知識的學習與培訓，同時與外院專家團隊保持聯系，以不斷提升團隊整體專業素養。

流程二：風險評估：采用改良的世界衛生組織妊娠風險評估分級進行評估，將每位患者危險分層細化，明確存在的母嬰風險及具體風險分級，基于評估結果制定管理方案。

流程三：妊娠期管理：以團隊的形式為患者提供妊娠期心臟健康管理，妊娠期間需要對每位患者進行動態且充分的評估，掌握母胎具體病情與變化，由團隊醫師擬定治療方案，視情況開展多學科專家會診，提升治療方案的合理性及科學性。在妊娠期提高心血管隨訪頻率，護理人員向患者介紹心血管隨訪的重要性，提升其配合度，護理人員須配合患者接受評估與檢查的同時，加強心理管理幫助其保持較為良好心態接受治療。結合治療方案開展健康指導與診療護理。

流程四：圍產期管理：產前護理人員協助患者完善常規檢查的同時，需要配合醫生開展心功能評估，依據評估結果告知患者及家屬病情嚴重程度及母嬰風險。遵醫囑用藥促進胎兒肺成熟，嚴密監護產婦及胎兒生命體征。產前由心臟團隊進行胎兒評估，明確終止妊娠時機并制定具體方式。護理人員依據團隊制定的分娩計劃開展分娩準備，配合團隊開展分娩干預，分娩方式有陰道分娩及剖宮產兩種，前者護理人員須嚴密監測產程進展、自覺癥狀與生命體征，第一產程時給予產婦充分的安慰與鼓勵，第二產程完善分娩指導，必要時通過助產技術縮短產程，胎兒娩出后于腹部放置沙袋，加強監護，遵醫囑予以輸液、輸血治療，需要嚴格控制輸液速率。剖宮產者護理人員做好手術準備，加強術中生命體征、血流動力學水平的監護。產后加強監護工作，從新生兒喂養、避孕、心血管疾病等方面予以針對性指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料統計 就兩組產婦年齡、分娩孕周、產婦類型、妊娠前心血管功能情況等進行統計對比。

1.3.2 母嬰結局統計 就兩組母嬰結局進行統計，主要統計不良結局，包括早產、胎兒宮內窘迫、產后出血、圍產兒死亡等。

1.3.3 圍產期氧自由基指標測定 于入院時、產后12h 兩個階段采集每位產婦外周靜脈血，抗凝處理并分離血漿，送入檢驗科測定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、脂質過氧化物（LPO）等氧自由基指標的測定。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組產婦一般資料對比

兩組產婦年齡、分娩孕周、產婦類型、妊娠前心血管功能情況等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組產婦母嬰結局對比

研究組母嬰不良結局發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組產婦母嬰結局比較[n(%)]

2.3 兩組產婦圍產期氧自由基指標對比

產后兩組產婦 MDA、LPO 水平均降低，SOD 水平均升高，研究組MDA、LPO 水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組產婦圍產期氧自由基指標對比（）

表3 兩組產婦圍產期氧自由基指標對比（）

注：與入院時相比，*P<0.05。

組別例數（n）MDA（μmol/L） LPO（nmol/L） SOD（nmol/L）研究組對照組t 值P 值30 30入院時7.85±2.41 8.17±2.55 0.500 0.619產后12h 6.12±1.29*7.03±1.47*2.549 0.013入院時10.43±3.49 10.55±3.38 0.135 0.893產后12h 6.58±1.48*8.04±2.15*3.064 0.003入院時76.39±9.48 74.21±10.35 0.851 0.398產后12h 85.59±9.32*80.17±8.02*2.414 0.019

3 討 論

ESC 于2018年提出的《妊娠期心血管疾病管理指南》中明確指出，需要加強孕前風險評估，主要就女性基本狀況如心功能分級、超聲心動圖檢查結果、既往史等，本研究采用改良的世界衛生組織妊娠風險評估分級進行評估，這是現階段精準度最高的風險評估系統，主要包含Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅱ-Ⅲ級、Ⅲ級及Ⅳ級五個等級，等級越高則患者存在的風險、心臟事件比率等越高，其中Ⅲ級及Ⅳ級患者妊娠期死亡風險較高，因而推薦于妊娠分娩、心臟疾病治療的專家中心就診分娩，本研究納入病例均為前三級病例。

妊娠心臟團隊管理是一種針對妊娠期心血管病變的新型診療模式，尚處于探索階段，妊娠心臟團隊的構建是開展的基礎。本研究中，研究組患者接受妊娠心臟團隊管理，妊娠期管理中心血管隨訪頻率需要結合患者實際的心血管疾病妊娠風險分級進行調整，以確保充分動態掌握病情變化情況。妊娠期伴隨母體內分泌系統改變及胎兒的生長，母體血流動力學水平會受到一定影響，存在一定的原有心血管病情惡化、繼發更嚴重的心血管并發癥等風險，因而需要完善動態評估與監測，明確母胎風險。結合具體病情施治施護，考慮到妊娠期生理病理情況的復雜性，護理人員需要完善心理與認知干預，降低心理因素對病情的影響，同時結合醫囑及診療方案給予謹慎建議。心功能評估是本病患者產前檢查的重點內容，明確心功能分級、自覺癥狀等，為分娩方案的制定提供切實參考依據。加強生命體征監護的同時促進胎兒肺成熟，主要目的是做好醫源性早產準備。心臟團隊開展胎兒評估的涉及多方面，包括胎兒心功能及并發癥情況、生長發育情況、治療藥物影響等，是優化分娩計劃的重要內容。團隊護理人員圍產期需要結合具體分娩計劃開展針對性護理，產前加強監護，一旦出現心功能異常、心血管并發癥時須早期終止妊娠，接受陰道分娩者完善心理支持與助產技術輔助，主要目的是降低心理應激反應，促進圍產期生命體征的穩定，縮短產程。在胎兒娩出后須于腹部放置沙袋，主要目的是避免因腹壓驟然降低導致HF 的發生，包括急性心力衰竭、慢性心力衰竭等。產后重視避孕指導，幫助患者明確合理避孕的方式及重要性，以改善遠期預后效果。

本研究顯示，研究組母嬰不良結局發生率低于對照組，妊娠心臟團隊管理能夠基于動態評估為患者提供妊娠、分娩全程的個體化管理，保障了母嬰安全。一項回顧性研究[8]顯示，與健康孕產婦相比，妊娠期心血管病變患者SOD 水平顯著降低，而組MDA、LPO 水平顯著升高。MDA 是脂質過氧化反應下的產物之一，能夠反映機體氧化應激程度，LPO 水平的升高也提示氧化應激反應增強，機體羥基、超氧陰離子等毒性物質產生加劇。SOD 水平能夠反映機體抗氧化能力，SOD 酶水平升高能夠有效清除抗氧化物質，控制機體脂質過氧化物水平，提升抗氧化保護功能。本研究中產后兩組產婦MDA、LPO 水平均降低，SOD 水平均升高，這可能與順利分娩后病情緩解相關。而研究組產后MDA、LPO 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，表明妊娠心臟團隊管理有助于促進產后氧化應激反應的改善，為產后康復奠定較好的生理基礎。

綜上所述，妊娠心臟團隊管理應用于妊娠期心血管功能異常產婦中，有助于改善母嬰結局、促進產后氧化應激反應改善，值得開展。