胰島素泵在突發(fā)性聾合并糖尿病患者中的應(yīng)用效果

文培桂 劉莉娟 文芳聰 鐘 勛 李 航 王文凱

1.江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西萍鄉(xiāng) 337000；2.江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西萍鄉(xiāng) 337000

突發(fā)性聾是指突然發(fā)生、原因不明的感音神經(jīng)性聽力下降，患者在幾分鐘、幾小時(shí)或3 d 內(nèi)聽力出現(xiàn)明顯下降，平均下降閾值≥20 dB，可同時(shí)伴有眩暈、耳鳴等癥狀，是耳鼻咽喉科一種常見急性病，若治療不及時(shí)會(huì)造成永久性聽力損失。突發(fā)性聾由于不能明確病因，導(dǎo)致突發(fā)性聾的治愈率不高，一旦合并如高血壓、糖尿病、高血脂等全身疾病療效更低。目前，我國(guó)糖尿病發(fā)病率已接近11%，患者數(shù)量達(dá)到1.1 億，位居全球第一。糖尿病更容易引發(fā)突發(fā)性聾，在突發(fā)性聾合并糖尿病患者治療中，血糖控制很大程度上影響突發(fā)性聾的療效。糖皮質(zhì)激素是突發(fā)性聾主要的治療藥物，然而糖皮質(zhì)激素能影響全身性疾病，如血壓波動(dòng)、血糖波動(dòng)，為提高突發(fā)性聾患者的療效，降低糖皮質(zhì)激素的影響，逐步出現(xiàn)了各種不同的治療方式，包括耳后注射、鼓室注射等，鼓室注射容易引起感染等后果，患者更愿意接受耳后注射的治療方式。雖然改變糖皮質(zhì)激素用藥方式，但血糖的較大波動(dòng)同樣影響其療效，本研究主要探討胰島素泵在突發(fā)性聾合并糖尿病患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2020年9月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的60 例突發(fā)性聾合并糖尿病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（30 例）與對(duì)照組（30 例）。治療組中，男18 例，女12 例；年齡37～72 歲，平均（54.23±2.25）歲；突發(fā)性聾病程2～8 d，平均（4.12±0.12）d；糖尿病病程4～20年，平均（8.15±1.56）年。對(duì)照組中，男17 例，女13例；年齡42～68 歲，平均（57.13±2.13）歲；突發(fā)性聾病程1～7 d，平均（4.16±0.14）d；糖尿病病程3～18年，平均（8.36±1.02）年。兩組患者的性別、年齡、突發(fā)性聾病程、糖尿病病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)性聾符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》中的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，72 h 內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20 dB；行純音聽閾、聲導(dǎo)抗檢查排除中耳炎，行內(nèi)聽道的CT 或MRI 檢查排除腫瘤及內(nèi)耳畸形；②糖尿病的診斷依據(jù)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020）》中的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病，病程＜2 周，所有患者均為單耳發(fā)病，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有主要藥物治療禁忌證；②妊娠或哺乳期；③治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并有其他嚴(yán)重的全身性疾病影響治療（如高血壓）；④患者出現(xiàn)精神癥狀；⑤患者要求退出研究。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020001）。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)突發(fā)性聾的治療，予以改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。銀杏葉提取物（悅康藥物集團(tuán)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：19811079）20 mg 靜脈滴注，1次/d，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（武漢海特生物制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：202012008）20 μg 肌內(nèi)注射，1 次/d，甲鈷胺（江西青峰藥業(yè)，產(chǎn)品批號(hào)：2021100801）0.5 mg口服，3 次/d，地塞米松（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：52106012）10 mg，早飯前耳后注射，隔日1次，注射5 次。耳后注射時(shí)患者取側(cè)臥位，患耳朝上，耳后碘伏消毒，耳后組織注射利多卡因1 ml，再在離耳后溝0.5 cm 平外耳道上緣注入，針尖刺入耳后鼓膜下，注射10 mg 地塞米松溶液。

對(duì)照組患者采用常規(guī)降糖治療，具體給予門冬胰島素30 注射液（諾和諾德生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：2021093262）治療醫(yī)囑，根據(jù)患者血糖情況分別在早中晚餐0.5 h 分別注射，或者口服控制血糖藥物，如格列美脲片（揚(yáng)子江藥業(yè)，產(chǎn)品批號(hào)：987210718）2 mg、鹽酸二甲雙胍片（華北制藥，產(chǎn)品批號(hào)：FBU111005）0.5 g、阿卡波糖片（杭州中美華東制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：211102713）50 mg。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖及一般情況。

治療組患者采用胰島素泵治療，具體給予門冬胰島素注射液（諾和諾得生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：2021041722）治療，用胰島素泵（美敦力公司）皮下持續(xù)注射，將總量的50%作為基礎(chǔ)量皮下持續(xù)注射，剩余50%中的20%作為早餐前0.5 h 皮下追加注射，10%作為中餐前0.5 h 追加注射，20%作為晚餐前0.5 h 追加注射，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖及一般情況，根據(jù)血糖的波動(dòng)情況予以調(diào)整。

兩組患者治療10 d 后復(fù)查純音聽閾。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)純音聽閾值判斷患者的聽力療效，療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：受損頻率聽力恢復(fù)正常；顯效：受損頻率聽力較治療前提高＞30 dB；有效：受損頻率聽力較治療前提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率聽力較治療前提高＜15 dB。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療過(guò)程中觀察患者的血糖控制情況，指標(biāo)包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素量及血糖有效控制率。從開始治療至空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2 h 血糖＜10 mmol/L 為控制達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者聽力療效的比較

治療組患者的聽力治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者聽力療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者血糖控制情況的比較

兩組患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，胰島素量少于對(duì)照組，血糖有效控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。治療組患者未出現(xiàn)低血糖，對(duì)照組患者有4 例出現(xiàn)低血糖，經(jīng)治療后癥狀緩解，低血糖發(fā)生率為13.3%。

表2 兩組患者血糖控制情況的比較（±s）

3 討論

突發(fā)性聾在耳鼻咽喉科是常見病，年發(fā)病率為5/10 萬(wàn)～20/10 萬(wàn)，好發(fā)于50 歲左右。而且突發(fā)性聾目前發(fā)病的病因及發(fā)病機(jī)制不明，主要病因假說(shuō)包括病毒感染、血供障礙、免疫因素等，沒(méi)有明確病因造成突發(fā)性聾治愈率不高，一旦合并有糖尿病、高血壓、高血脂等疾病，治愈率就更低。

在我國(guó)，糖尿病高發(fā)，發(fā)病率已接近11%，糖尿病患者出現(xiàn)血管改變，會(huì)影響機(jī)體微循環(huán)，造成糖尿病患者較沒(méi)有糖尿病的人群更容易發(fā)生突發(fā)性聾，而且發(fā)生突發(fā)性聾的治療效果較沒(méi)有糖尿病的患者更差，據(jù)統(tǒng)計(jì)合并有糖尿病突發(fā)性聾患者的有效率為45.2%，而沒(méi)有糖尿病的突發(fā)性聾患者的有效率為82.7%，相差較大。

在糖尿病的治療中，經(jīng)常會(huì)用到胰島素泵控制血糖，胰島素泵是一種動(dòng)力裝置，類似于一種微型的電腦輸液裝置，它由胰島素的泵容器、小型電池驅(qū)動(dòng)泵、計(jì)算機(jī)芯片三個(gè)部件組成，芯片用于用戶準(zhǔn)確控制泵釋放胰島素的劑量。泵內(nèi)胰島素通過(guò)一根細(xì)的軟管連接直接緩慢輸入皮下，24 h 不停向患者體內(nèi)輸注小劑量胰島素（基礎(chǔ)量），進(jìn)食時(shí)輸注大劑量胰島素（餐前大劑量），使人體內(nèi)的血糖持續(xù)處于一個(gè)相對(duì)比較平穩(wěn)的狀態(tài)。胰島素泵比普通的皮下注射胰島素治療有明顯優(yōu)勢(shì)，皮下注射是將一個(gè)時(shí)段所需的胰島素一次注射到皮下，在皮下吸收，使人體內(nèi)短時(shí)間具有較高的胰島素水平，然后逐步代謝。每次注射的劑量是根據(jù)患者的血糖水平?jīng)Q定，并且需要根據(jù)所使用胰島素所維持的時(shí)間，如果是長(zhǎng)效胰島素所維持時(shí)間較長(zhǎng)，在體內(nèi)逐步釋放，但它同樣存在一定的吸收過(guò)快的風(fēng)險(xiǎn)，所以會(huì)造成體內(nèi)的血糖大起大落，從而需要不停地減少或增加胰島素的用量，經(jīng)常會(huì)因?yàn)樽⑸湟葝u素劑量大而發(fā)生低血糖，或者胰島素作用時(shí)間不夠長(zhǎng)，又控制不住血糖上升而發(fā)生高血糖，難以保持血糖的穩(wěn)定性。胰島素泵是把胰島素裝在胰島素盒子里，根據(jù)人體在不同時(shí)間的需求逐步釋放胰島素的劑量，使24 h 之內(nèi)血液中的胰島素保持在一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的水平，尤其夜間保證足夠的基礎(chǔ)胰島素，不會(huì)出現(xiàn)晚間因胰島素不夠而早上血糖增高的現(xiàn)象，最大程度上避免了高血糖和低血糖交替現(xiàn)象，使用胰島素泵提高胰島素的利用率，充分發(fā)揮胰島素的作用，在此基礎(chǔ)上誘導(dǎo)患者胰腺正常分泌胰島素，從而提高治療效果，更好地控制病情。

在以往的研究中，糖尿病能引起內(nèi)耳血管基底膜增厚，產(chǎn)生微血管病變，可以影響耳蝸的血管紋，使毛細(xì)血管管壁較正常增厚10～20 倍，血管紋不能再向毛細(xì)胞提供必需的代謝和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使內(nèi)淋巴離子濃度改變，還可以使內(nèi)淋巴囊血管上皮間緊密連接的孔變窄或消失，影響內(nèi)淋巴的重吸收，造成大分子產(chǎn)物在內(nèi)淋巴內(nèi)積蓄，損失毛細(xì)胞。糖尿病患者更容易出現(xiàn)內(nèi)耳損傷，使突發(fā)性聾的發(fā)病率更高，愈合更差。糖尿病合并突發(fā)性聾患者的治療，主要是擴(kuò)張耳蝸血管，將氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及時(shí)送往耳蝸，促進(jìn)耳蝸毛細(xì)胞修復(fù)，同時(shí)要將激素等藥物及時(shí)送往耳蝸，減輕耳蝸毛細(xì)胞的損傷。耳蝸動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，血管病變、血液黏稠度的改變會(huì)引起毛細(xì)胞的缺血缺氧，并且血糖高濃度時(shí)，血液黏稠度增高，血液運(yùn)輸能力減低，從而降低藥物使用效率。及時(shí)降低血糖，減輕血液黏稠度，提高血液的運(yùn)輸能力成為治療的關(guān)鍵，胰島素泵的運(yùn)用，能快速降低血糖，使患者的血糖在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，接近正常水平，減少因血糖高對(duì)內(nèi)耳主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)維持的影響。同時(shí)快速地控制血糖使血液黏稠度變低，增加血液的輸送能力，從而提高藥物的使用效率，從而提高治療效果。

綜上所述，胰島素泵能夠模擬人體生理性胰島素分泌模式，維持人體的生理需求量，故能夠最大程度上減少血糖波動(dòng)，減輕因高血糖引起的血管病變，最大程度上改善耳蝸毛細(xì)胞的缺血缺氧情況。突發(fā)性聾合并糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵控制血糖，可以減輕高血糖對(duì)患者的影響，提高患者的血糖控制率，降低低血糖的發(fā)生率，減少患者發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)。患者早餐前行耳后注射地塞米松，盡量使外用激素代謝符合生理代謝的過(guò)程，加上胰島素泵的應(yīng)用，能很好地控制血糖波動(dòng)，提高突發(fā)性聾患者的療效。