糖尿病足部潰瘍循證實踐指南臨床應用現狀及其影響因素

高 寧，田潤溪，張丹靜，郭海玲，郝玉芳

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京醫院；3.北京中醫藥大學護理學院

糖尿病足是指糖尿病病人由于合并下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變而導致相關的足部（踝關節或踝關節以下）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]。糖尿病足發生潰瘍、感染、壞疽是截肢的重要原因，一旦截肢不僅會影響病人的身心健康和生活質量，還會給家庭和社會增加經濟負擔[2-4]。因此，保護糖尿病病人的足部，盡早防治早期糖尿病足的發生發展十分重要[5]。為了有效地預防糖尿病足部潰瘍的發生和復發，國際多個致力于糖尿病指南開發的專業循證團隊發布了多部臨床實踐指南，這些循證實踐指南質量較好，內容豐富，但對臨床應用情況及臨床應用影響因素的研究較少。本研究依據Graham 知識應用模式（knowledge to action model，KTA）理論模型[6]形成調查問卷，了解指南的臨床應用現狀，并分析其影響因素，為實踐指南的廣泛應用提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇北京市16 所醫院以收治糖尿病病人為主的科室護士204 人，其中三級醫院15 所，二級醫院1 所；綜合性醫院14 所，專科醫院2 所；西醫醫院10 所，中西醫結合醫院2 所，中醫醫院4 所。納入標準：①對本研究知情同意，自愿參加本研究；②從事臨床護理工作≥3 年；③從事糖尿病相關護理工作≥1 年。

1.2 調查工具 基于2012 年1 月1 日—2017 年1 月1日發布的與預防糖尿病足部潰瘍相關的循證實踐指南，通過臨床指南研究和評估工具（AGREEⅡ）評分，納入A 級指南6 部，提取相關推薦意見40 條，經過整合和專家論證，最終得到推薦意見15 條，其中足部評估5條，干預措施2 條，健康教育8 條。依據指南的臨床實踐模型KTA 模型，進行問卷設計，內容分為兩部分。第1 部分為一般人口學資料，包括年齡、性別、學歷、職稱、職務、所在醫院、醫院分級、所在科室、是否取得專業認證及方向、工作年限、從事糖尿病相關護理工作11 項內容。第2 部分為糖尿病足部潰瘍臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現狀調查問卷，包括臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現狀和臨床實踐影響因素兩個維度。①臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現狀包括推薦意見是否在臨床實踐及頻率、推薦意見內容的實踐程度如何，根據每條推薦意見內容不同進行問題設置。②推薦意見臨床實踐影響因素調查設1 個問題，為多選題，答案包括4 個層面的選項，即證據因素（可用性、易理解性/復雜性、可實現性、可信度、兼容度）、個人因素（態度及信念、理論/技能、時間、進程中的信息交換、支持）、資源因素（人力資源、財力資源、時間資源、物資資源、空間）、組織因素（領導層、職能范圍、現有的政策和規程、變革的推動者、并行的項目、組織批準）。該問卷形成后選擇8 名專家進行專家咨詢以檢測工具的內容效度。各測評項專家內部一致性為0.875～1.000，均大于0.7，專家認可率較好；條目水平的內容效度指數（I-CVI）為0.875～1.000，量表水平的內容效度指數（S-CVI）為0.984，顯示內容效度較好。

1.3 資料收集方法 調查問卷由研究者發放，或研究者向護士長講述問卷的相關細節、填寫方法、注意事項、調查對象的納入及排除標準等，交由護士長代發給護士，問卷發放后1 周內統一由護士長收回。回收問卷時仔細檢查問卷各條目是否有遺漏，如有缺失及時填補；并對問卷進行編號，注意保護調查對象隱私。本研究共發放問卷230 份，回收問卷222 份，有效問卷204 份，有效回收率為88.7%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。定性資料使用頻數、百分比進行描述。

2 結果

2.1 臨床護士一般資料 204 名護士均為女性；年齡21～63（31.91±6.31）歲；中專3 人（1.5%），專科55 人（27.0%），本科144 人（70.6%），碩士2 人（1.0%）；護士44 人（21.6%），護師106 人（52.0%），主管護師51 人（25.0%），副 主 任 護 師3 人（1.5%）；護 士150 人（73.5%），護 理 組 長31 人（15.2%），護 士 長21 人（10.3%），科護士長1 人（0.5%），護理部（副）主任1 人（0.5%）；三級醫院178 人（87.3%），二級醫院26 人（12.7%）；取得專科認證63 人（30.9%）；工作年限3～43（10.64±6.85）年；從事糖尿病相關護理工作年限1～28（8.12±4.80）年。

2.2 糖尿病足部潰瘍臨床實踐現狀調查結果

2.2.1 臨床實踐指南推薦意見臨床實踐現狀 臨床護士進行15 條推薦意見實踐的平均百分比為83.1%，臨床實踐頻率中位數為61.25%。足部評估主題推薦意見內容在臨床中實踐超過60% 的有16 項，占57.14%，平均百分比為60.3%。干預措施主題推薦意見內容在臨床中實踐超過60%有5 項，占71.42%，平均百分比為73.5%。健康教育主題推薦意見內容在臨床中實踐超過60%有24 項，占82.76%，平均百分比為76.4%。臨床中實踐最多的3 條推薦意見分別是控制血糖（96.1%）、對糖尿病病人的足部教育（96.1%）和避免外傷指導（96.1%），實踐最少的推薦意見是高風險糖尿病足病人鞋襪指導（72.1%），見表1、表2。

表1 臨床實踐指南推薦意見臨床實踐情況（n=204）

表2 臨床實踐指南推薦意見臨床實踐條目選項百分比最高的條目內容（n=204）

2.2.2 臨床實踐指南推薦意見的臨床實踐影響因素分析 選擇每個層面選項人數最多的影響因素進行分析，結果見表3。

表3 臨床實踐指南與臨床實踐現狀差異影響因素分析（n=204） 單位：人（%）

3 討論

3.1 臨床實踐指南臨床應用廣泛 本研究結果顯示，15 條推薦意見中，護士臨床中進行實踐的平均百分比為83.1%，其中控制血糖、對糖尿病病人足部教育、避免外傷指導3 條推薦意見在臨床中實踐最廣泛，說明臨床護士重視對糖尿病病人這3 個方面的護理和管理。高風險糖尿病足病人的鞋襪指導是臨床實踐最少的推薦意見，僅為72.1%，提示護理人員應提高對高風險糖尿病足病人的鞋襪指導。15 條推薦意見臨床實踐頻率中位數為61.25%，臨床實踐頻率最高的3 條推薦意見是避免外傷指導、對糖尿病病人及家屬足部教育、控制血糖。由此可見，推薦意見廣泛應用于臨床護理工作，這與糖尿病專科護理和循證實踐的發展有很大關系，糖尿病相關專科門診陸續開展，越來越多的護理人員借助循證的方法解決臨床護理問題，也推動了專科護理的高質量發展[7-9]。

3.2 臨床實踐指南推薦意見內容臨床應用參差不齊 推薦意見中糖尿病足部評估內容豐富，但臨床實踐程度差異較大，足部評估主題推薦意見內容在臨床中實踐超過60%的有16 項，占57.14%。干預措施主題推薦意見內容在臨床的實踐程度較好，干預措施主題推薦意見內容在臨床中實踐超過60%有5 項，占71.42%，全部推薦意見內容在臨床實踐的平均百分比為73.5%。健康教育主題推薦意見內容在臨床中實踐程度很好，健康教育主題推薦意見內容在臨床中實踐超過60%有24 項，占82.76%，全部推薦意見內容在臨床實踐的平均百分比為76.4%。表明本研究中臨床護

士對于健康宣教工作非常重視，臨床應用最好，足部評估最差。指南中的推薦意見多基于國外的臨床研究，國內外專科護士的工作范圍有較大的差異，所以指南中推薦的足部評估內容多為多學科合作或者跨專業的服務項目，臨床護士獨立操作或者參與操作的機會較少，超出日常的工作范圍。

3.3 影響臨床實踐指南臨床應用的原因復雜 臨床實踐的過程受多種因素影響，包括護理人員的專業判斷、工作環境、病人的意愿、醫保政策等[10-12]。本研究內容顯示，影響推薦意見臨床實踐來自證據因素的最主要因素是可實現性。主要原因是臨床實踐指南的實踐需要有一個本土化的過程，其普及和推廣需要時間推動，指南的臨床實踐需要嚴謹規范方法和步驟。影響推薦意見臨床實踐來自個人因素最主要因素是理論或技能，調查研究顯示護士在臨床實踐中傾向于實踐循證護理，但護士的循證護理知識、實踐及技能不足[13]。繁忙的工作節奏使護士無暇顧及臨床循證實踐，護士獲得相關培訓交流機會較少。影響推薦意見臨床實踐來自資源因素最主要因素是人力資源。護理人力資源不足在我國是普遍現象，甘肅、陜西、山西、北京等地區均有研究報道[14-17]。影響推薦意見臨床實踐來自組織因素最主要因素是職能范圍。本研究納入的指南均為國外指南[18-22]，由于國內外護理發展水平的不同，尤其專科護士培養模式不同，國內護士的執業范圍與國外護士有非常大的區別，尤其是糖尿病足這種醫護合作問題，護士的參與程度普遍偏低。因此，應結合臨床實際情況選擇可行性高的推薦意見，并通過提高科室的重視和支持，加強團隊領導力的建設，從而促進臨床實踐指南推薦意見的實踐。

4 小結

隨著糖尿病專科護理和循證實踐的發展，糖尿病足部潰瘍循證實踐指南在國內得到廣泛應用，但在證據因素、個人因素、資源因素、組織因素等方面仍然存在著很多阻礙循證實踐開展的因素。為促進循證實踐的臨床應用，應重視在職人員的繼續教育，培養護理人員進行循證護理所必需的素質，制定針對性的臨床實踐方案，推動我國的循證實踐向科學化、標準化和規范化的方向發展，真正做到有證可依、科學護理。