穴位按摩聯合循經拍打對2型糖尿病合并輕度認知功能障礙病人認知功能的影響

李貞貞，徐明明，汪 佳，陳園園，任曉艷

深圳市中醫院，廣東 518000

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指有輕度的記憶力損害、注意和學習困難，是介于正常老化和老年癡呆癥之間的一種臨床狀態,是阿爾茨海默病的早期階段。研究發現，MCI 在老年人群中患病率為16.98%[1]，2 型糖尿病是MCI 重要的獨立危險因素，糖尿病病人發生認知功能改變較非糖尿病病人增加1.2～1.5 倍，糖尿病人群較血糖正常的人群罹患老年癡呆的風險顯著增加，相對危險度為1.51，而且超過1/5 的癡呆病人同時合并2 型糖尿病[2-3]。胰島素抵抗、胰島素信號轉導途徑障礙是2 型糖尿病病人大腦β-淀粉樣蛋白沉積和神經原纖維纏結的關鍵因素，是認知功能下降的主要原因[4]，一方面認知功能障礙增加了血糖控制的難度，加速糖尿病的進程；另一方面，血糖異常又加速了認知功能障礙的發展，兩者互為因果，形成惡性循環，對病人身心健康造成嚴重的影響[5]。但2 型糖尿病合并MCI 尚未引起人們重視，對于2 型糖尿病合并認知功能障礙的藥物及非藥物研究也較少，因此，本研究主要探討穴位按摩聯合循經拍打改善2 型糖尿病病人認知功能的效果，以期為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群隨機抽樣法，選取2019 年9 月—2019 年12 月深圳市某三級甲等醫院下屬兩個社區衛生服務中心2 型糖尿病病人84 例為研究對象。納入標準：①經臨床醫生確診為2 型糖尿??；②年齡50～80歲；③視覺和聽覺功能良好，能進行語言交流及測試；④符合蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、簡易智能狀態檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）輕度以上認知功能障礙評估；⑤同意參與本研究且簽訂知情同意書。排除標準：①非兩個社區常住居民；②患有精神疾病、精神異常者；③1 年內接受過其他相關認知功能訓練者；④不愿意參與本研究。剔除標準：①病情變化需要住院治療者；②未能按時完成訓練內容5 d 以上。當2 型糖尿病病人去社區衛生服務中心咨詢或檢查的機會，向其介紹本研究的研究目的、方法及過程，獲得病人的同意后將其納入本研究，為避免沾染效應，以社區為單位分組，隨機選擇一個社區居民為對照組，另外一個社區居民為觀察組，每組42 例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、人均月收入比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 護理干預 對照組接受社區衛生服務中心提供的常規醫療服務和健康教育，主要包括用藥指導、疾病相關知識培訓、情志護理、運動指導等。觀察組在對照組基礎上實施穴位按摩聯合循經拍打，選頭部的太陽、百會、四神聰、神庭及風池5 個穴位，穴位按摩訓練包括7 個步驟：預備式（病人取坐位或站位，呼吸調勻，全身放松，靜默1～2 min）、揉按太陽穴、按揉百會穴、按揉四神聰、按揉神庭穴、按揉風池穴、放松運動。每個穴位按摩32 下，以局部微熱、皮膚發紅為準，每日3次，每次15～20 min。盡量做到動作協調，手法柔和，用力均勻，快慢一致，并應保持動作和力量的連貫性。循經拍打按照從上往下、從左往右、從外到內的順序，配合節奏明快的音樂逐一拍打百會穴、內關穴、肘窩、極泉穴、膻中穴、命門穴、腎俞穴、膽經、足三里穴、氣沖穴、沖門穴、神闕穴。主要包括以下步驟：熱身運動，活動全身關節，尤其是手腕；拍打百會穴；拍打內關穴；拍打肘窩穴位；拍打極泉穴；拍打膻中穴；拍打命門穴及腎俞穴；拍打膽經；拍打足三里穴；拍打氣沖穴和沖門穴；拍打神闕穴；放松運動。每個穴位拍打32 下，以局部微熱、皮膚發紅為準，每日3 次，采用實心掌拍打，并伴下蹲動作，以帶動全身經絡，均干預3 個月。

1.3 評估工具

1.3.1 一般資料調查表 采用自行設計的問卷調查病人的一般資料，包括研究對象的性別、年齡、病程、文化程度、經濟收入等。

1.3.2 MMSE[6]該量表是目前最常用、最有影響力的認知功能測評量表之一，主要對定向、注意和計算、記憶、語言等功能進行簡單評定，包括定向力、記憶力、注意與計算力、延遲回憶、語言5 個維度，共30 個條目，總分為0～30 分，得分越低表示認知損害越嚴重。MMSE 對癡呆診斷的敏感性高達1.00，特異性為0.98，重測信度為0.80～0.99。

1.3.3 MoCA 該量表包括視空間執行能力、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力7 個認知領域，共30 分，得分越高表示認知狀況越好。量表的敏感性為92.4%，特異性為88.4%，具有較好的信度和效度[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件對數據進行整理及分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩樣本t檢驗進行組間比較；定性資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組病人MMSE 得分比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人MMSE 得分比較（±s） 單位：分

表2 干預前后兩組病人MMSE 得分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數42 42干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 42 42定向力8.18±0.83 8.11±0.76 0.403 0.688 7.94±0.96 8.57±0.81-3.251 0.001記憶力2.25±0.67 2.21±0.72 0.264 0.792 2.10±0.88 2.72±0.65-3.672＜0.001注意與計算力3.15±1.17 3.11±1.10 0.161 0.872 3.02±0.99 3.21±1.23-0.780 0.438延遲回憶1.50±0.85 1.52±0.81-0.110 0.912 1.44±1.02 1.84±0.61-2.181 0.032語言7.16±1.15 7.03±1.04 0.543 0.588 7.22±1.34 7.78±1.32-1.929 0.057總分22.14±2.18 21.92±3.04 0.381 0.704 21.72±3.45 23.98±3.77-2.866 0.005

2.2 兩組病人MoCA 得分比較（見表3）

表3 干預前后兩組病人MoCA 得分比較（±s） 單位：分

表3 干預前后兩組病人MoCA 得分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數42 42干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 42 42視空間執行能力3.24±1.12 3.38±0.94-0.621 0.537 3.16±1.09 3.79±0.87-2.928 0.004命名2.28±0.68 2.35±0.70-0.465 0.643 2.14±0.77 2.34±0.56-1.361 0.177注意力4.22±1.31 4.33±1.17-0.406 0.686 4.30±1.22 4.84±1.09-2.139 0.035語言2.26±0.65 2.37±0.85-0.666 0.507 2.19±0.73 2.48±0.82-1.712 0.091抽象思維1.14±0.56 1.09±0.48 0.439 0.662 1.03±0.68 1.33±0.52-2.271 0.026延遲記憶3.72±1.08 3.55±1.21 0.679 0.499 3.66±1.02 4.05±0.97-1.795 0.076定向力4.67±1.07 4.71±0.97-0.179 0.858 4.50±1.11 5.19±1.03-2.953 0.004總分21.53±2.34 21.78±2.44-0.640 0.524 20.98±2.29 22.42±2.87-2.542 0.013

3 討論

目前，2 型糖尿病合并MCI 的發病機制尚不明確，有學者認為，血管損害、炎癥、氧化應激、升高的糖化終末產物、胰島素抵抗、異常的胰島素受體信號等因素與MCI 的發生息息相關[8-12]，值得注意的是，胰島素降解、β-淀粉樣肽降解的相互平衡關系是兩者的共同發病基礎，而胰島素是連接這兩種慢性疾病的中間環節，因此，治療重點為嚴格控制血糖、血壓、血脂水平。由于MCI 的發病機制尚不明確，迄今尚未找到治愈該病的有效方法，目前應用最廣泛的是藥物治療，應用比較廣泛的有膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑、麥角生物堿制劑以及腦細胞代謝復活物等藥物，對于緩解早期病人的認知障礙、適度改善病人的精神癥狀具有顯著作用[13]。隨者醫學模式的轉變，近年來已有許多學者開始關注對MCI 病人進行早期非藥物干預，可以采用認知功能訓練、心理疏導、改變生活行為方式、合理運動等方法[14-15]，對于保持2 型糖尿病合并MCI 病人的認知水平、延緩認知障礙進程有著重要的作用。

中醫認為糖尿病并發認知功能障礙是消渴病的延續，根據其臨床特點歸于中醫學中的“呆病”“健忘”“善忘”等范疇，本虛標實、虛實夾雜是其病機特點，腦絡閉阻、毒損腦絡是本病的病機核心，其發生與臟腑虛損、腎精不足、髓?？仗?、痰瘀阻滯、清竅失養有關[16]。因此，中醫藥在MCI 治療方面具有獨特的優勢，穴位按摩、功法鍛煉、針灸等中醫適宜技術對于病人延緩認知功能障礙的進程有著顯著效果[17-19]。2 型糖尿病合并MCI 病人主要是由于大腦的退行性衰退和萎縮所導致，通過穴位按摩刺激頭部的多個特定穴位，一方面激發人體經絡之氣，達到通經活絡、調整機能、祛邪扶正的目的；另一方面，按摩頭部瑜穴有利于促進改善大腦血循環，促進淋巴循環和組織間液循環，改善腦細胞的新陳代謝，可顯著改善中樞神經系統的血供情況，增加對應腦組織對血氧和營養物質利用，促進與認知功能有關的神經結構恢復與重建，改善腦功能，減緩腦萎縮，進而提高MCI 病人的認知功能[20]。同時穴位按摩也能刺激腦神經細胞，接受沖動，釋放遞質，效應靶器官，從而達到健腦和醒腦的目的和功效，進而延緩腦衰老和萎縮，預防癡呆的發生。循經拍打主要通過手指、掌、拳等拍打刺激體表相關部位、經絡和穴位，使人體產生一系列病理生理的變化，從而達到強身健體的目的。循經拍打可激活經絡、疏通氣血、調節陰陽，有利于促進血管擴張，增強肌肉的收縮能力，增強骨骼肌細胞對胰島素的敏感性，進而增加機體對葡萄糖的攝取和利用，降低血糖；定期按摩頭部特定穴位可有效改善MCI 老年人的認知功能及智力狀態。

4 小結

穴位按摩聯合循經拍操作簡單，安全有效，可提高2 型糖尿病合并MCI 病人的認知功能，有利于延緩2型糖尿病合并MCI 病人認知障礙的進程，提高其生活質量，對減輕病人家庭及社會負擔具有重要意義。