布瑞亭用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植患者超快通道麻醉臨床研究

張瑜 王麗晶* 李 鑫

（1 中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016；2 遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016）

傳統(tǒng)麻醉心臟手術(shù)麻醉以大劑量長效阿片類藥物和足量的長效的肌肉松弛劑為主，心肌抑制作用輕，鎮(zhèn)痛效能強，對血流動力學(xué)影響小，廣泛應(yīng)用多年。然而術(shù)畢藥物不能立即清除，依然持續(xù)造成患者的肌肉強直，術(shù)后呼吸受到抑制，使得術(shù)后患者必須在ICU（intensive care unit，ICU）接受較長時間的機械通氣，延長了ICU的駐留時間，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為了加速患者的康復(fù)，Krohn等[1]、Engelman等[2]、Najafi[3]學(xué)者先后嘗試了各種麻醉方案，提出了心臟手術(shù)后早期（3～8 h）拔出氣管插管快通道麻醉技術(shù)（fast track cardiac anesthesia，F(xiàn)TCA）。隨著微創(chuàng)心臟手術(shù)的出現(xiàn)，醫(yī)師對縮短患者人工通氣時間，促進(jìn)患者快速康復(fù)的期望越發(fā)提高，超快通道心臟麻醉（ultra-Fast track cardiac anesthesia，UFTA）概念隨之出現(xiàn)[4]。在快通道心臟麻醉FTCA的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)和麻醉方案，力求術(shù)后在手術(shù)室拔除氣管插管或ICU 1～2 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，縮短監(jiān)護室駐留時間，加快術(shù)后康復(fù)速度。但是，超快通道心臟麻醉一直處于探索階段。本研究選取擇期行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者，探討并比較以即刻拮抗肌肉松弛作用為核心的麻醉方法—超快通道麻醉技術(shù)，評價其有效性安全性和患者的舒適性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年6月至2021年1月行OPCABG手術(shù)治療的患者50例，男36例，女14例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①紐約心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。②擇期和限期行OPCABG患者。③首次接受開胸手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①急診手術(shù)。②存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如存在后遺癥的腦卒中。③血流動力學(xué)不穩(wěn)定定義為收縮壓＜90 mm Hg。④術(shù)前放置主動脈球囊反搏或心室輔助裝置。⑤術(shù)前存在嚴(yán)重肝腎功能障礙（慢性腎衰的透析患者或Child分級B級以上慢性肝病患者）。⑥縱隔纖維增厚或嚴(yán)重胸膜粘連。⑦有嚴(yán)重全身感染。⑧患者不能配合研究，如語言理解、精神疾病等。中途退出標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)體外循環(huán)或緊急IABP輔助。②違反標(biāo)準(zhǔn)麻醉和手術(shù)方案。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 50例患者根據(jù)不同的麻醉策略方式隨機分為常規(guī)麻醉組和超快通道麻醉組（UFTA組），每組25例。患者到達(dá)手術(shù)室前不服用任何藥物。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。入室后局部麻醉下橈動脈留置有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，開放靜脈通路。連接腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測麻醉深度，進(jìn)行加溫毯保溫治療。全身麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼1～2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，待患者意識完全消失（BIS 40～60），肌松藥充分起效后進(jìn)行氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置后連接呼吸機進(jìn)行機械通氣，潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg（體質(zhì)量為校準(zhǔn)體質(zhì)量），維持氣道壓在30 cm H2O以內(nèi)，PaCO2維持在35～45 mm Hg，F(xiàn)iO2維持在0.5～0.8。全身麻醉誘導(dǎo)后，自右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置三腔中心靜脈導(dǎo)管7F導(dǎo)管和六腔Edward連續(xù)監(jiān)測肺動脈漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測連續(xù)心排血量、肺動脈壓、肺動脈楔壓以及中心靜脈壓以及血管阻力。術(shù)中監(jiān)測ECG、HR、BP、RR、SpO2、EtCO2和出入量，分析血氣數(shù)據(jù)。輔助靜脈泵注血管活性藥物，維持平均動脈壓（MAP）不低于65 mm Hg，維持血紅蛋白80～100 g/L酌情給予血液制品。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（鹽酸羥考酮注射液1 mg/kg加生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，安全鎖定時間15 min，1次按壓量0.5 mL。

常規(guī)麻醉組：采用傳統(tǒng)心臟手術(shù)麻醉方案，包括術(shù)前訪視、術(shù)日禁食水等，術(shù)中麻醉維持采用吸入七氟烷、泵注丙泊酚、右美托咪定、每小時追加舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，維持用藥直至術(shù)畢，開啟靜脈止疼泵。轉(zhuǎn)送至ICU，連接呼吸機進(jìn)行機械通氣，待患者意識恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，血流動力學(xué)平穩(wěn)無其他手術(shù)相關(guān)急癥，拔除氣管導(dǎo)管并在病情平穩(wěn)后搬出ICU。

UFTA組：麻醉維持采用吸入七氟烷、泵注丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、羅庫溴銨1 mg/kg，維持用藥直至術(shù)畢，術(shù)畢即刻給予2～4 mg/kg的布瑞亭特異性拮抗術(shù)中大量的肌松藥帶來的殘余肌松作用，開啟靜脈止疼泵。并在縫皮結(jié)束后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)胸骨旁神經(jīng)阻滯給予0.375%的羅哌卡因每側(cè)20 mL。預(yù)防惡心嘔吐，注意全程體溫監(jiān)測，主動加溫毯保溫治療。待患者意識恢復(fù)，自主呼吸良好，吞咽咳嗽反射恢復(fù)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，心功能穩(wěn)定，無其他手術(shù)相關(guān)急癥，達(dá)到拔管指征后，在手術(shù)室內(nèi)或ICU 1～2 h內(nèi)盡早拔除氣管導(dǎo)管，病情平穩(wěn)后搬出ICU。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后機械通氣時間、ICU駐留時間、術(shù)后住院時間、首次經(jīng)口進(jìn)食水時間、血管活性藥支持時間。②記錄并比較兩組不良事件發(fā)生率以及患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 UFTA組25例患者均順利時限內(nèi)恢復(fù)拔管，術(shù)后拔管時間（機械通氣時間）、ICU駐留時間、術(shù)后住院時間、血管活性藥支持時間及第1次經(jīng)口進(jìn)食水時間均顯著少于常規(guī)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

2.3 兩組患者術(shù)后不良事件及患者滿意度分級 UFTA組和常規(guī)麻醉組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。其中，UFTA組和常規(guī)麻醉組患者術(shù)后分別有1例（搬出ICU）和2例（搬出ICU及ICU內(nèi)各1例）在術(shù)后因引流血液多而返回手術(shù)室行開胸止血后再次入ICU。二次插管原因為急診手術(shù)。術(shù)后UFTA組有6例，常規(guī)麻醉組有7例發(fā)生房顫等心律失常。常規(guī)麻醉組有2例發(fā)生肺部并發(fā)癥。術(shù)后待患者返回病房3 d病情穩(wěn)定后，對患者進(jìn)行包括術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、醒后舒適性以及康復(fù)速度等方面進(jìn)行綜合滿意度調(diào)查，UFTA組患者滿意度明顯較常規(guī)麻醉組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良事件及患者滿意度分級比較[n（%）]

3 討論

超快通道心臟手術(shù)麻醉的基本原則為既要維持足夠的麻醉深度，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，又要術(shù)后迅速平穩(wěn)恢復(fù)，早期脫離呼吸機。早期拔管的好處在于縮短機械通氣時間，減少術(shù)后肺不張與肺部感染等肺部并發(fā)癥，減少低血壓等循環(huán)不穩(wěn)定，實現(xiàn)早期下床活動，早期經(jīng)口進(jìn)食；避免長期帶呼吸機所致的如感染、焦慮及精神異常并發(fā)癥，減少長期制動所帶來的下肢靜脈栓塞及肺栓塞等并發(fā)癥[5]。此外，早期拔管，快速康復(fù)可縮短在ICU的駐留時間，節(jié)省醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。本研究結(jié)果顯示，UFTA組術(shù)后均順利在時限內(nèi)拔除氣管插管，UFTA組術(shù)后拔管時間（機械通氣時間）、ICU駐留時間、術(shù)后住院時間、血管活性藥支持時間及首次經(jīng)口進(jìn)食水時間均顯著短于常規(guī)麻醉組，且僅1例出現(xiàn)呼吸抑制及二次插管。有證據(jù)表明，對于低危患者來說超快通道麻醉是安全的，可以縮短機械通氣時間和ICU駐留時間[6]。因此，超快通道麻醉需要評估好準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

實現(xiàn)超快通道麻醉的先決條件是術(shù)畢及時解除各種麻醉藥物的持續(xù)作用。術(shù)中常用的麻醉藥物，包括吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，目前，均已出現(xiàn)起效快、作用時間短、可控性強的藥物，但是心臟手術(shù)麻醉必不可少的肌肉松弛藥此前尚不能迅速逆轉(zhuǎn)，肌松殘余作用是影響超快通道心臟手術(shù)麻醉的關(guān)鍵問題之一。布瑞亭（舒更葡糖鈉注射液）是一種修飾的γ-環(huán)糊精，是選擇性甾體類肌松藥物拮抗劑，可以快速、安全、有效地拮抗羅庫溴銨和維庫溴銨等甾體類肌松藥物的肌松作用，血流動力學(xué)穩(wěn)定[7]。這種迅速完全逆轉(zhuǎn)肌松作用，也使心臟手術(shù)麻醉術(shù)后快速康復(fù)成為可能。本研究中采用在BIS指導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚、右美托咪啶、瑞芬太尼，并在術(shù)畢即刻給予布瑞亭特異性拮抗大量蓄積的肌肉松弛藥羅庫溴銨，快速消除肌松殘余作用，消除了術(shù)后即刻拔管的安全隱患，是本試驗的最亮點。Zhu[8]等的研究發(fā)現(xiàn)，以短效阿片類為基礎(chǔ)的全身麻醉藥物并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，其被證明是安全有效的。另外，減少阿片類藥物的使用可降低圍手術(shù)期對胃腸功能的不良影響[9]。2018年北美地區(qū)最大規(guī)模的報告ERACS麻醉方案，為我們提供了ERACS流程，其中包括積極逆轉(zhuǎn)肌肉松弛藥的作用，以加速肌力的恢復(fù)和快速拔管的安全性[10]。

術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者內(nèi)環(huán)境和術(shù)后康復(fù)，本研究采取以減少阿片類藥為主的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA聯(lián)合超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸骨旁神經(jīng)阻滯來緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后對兩組患者進(jìn)行包括術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、醒后舒適性以及康復(fù)速度等方面進(jìn)行綜合滿意度調(diào)查，UFTA組患者滿意度明顯高于常規(guī)麻醉組。研究顯示[11]，目前廣泛應(yīng)用電子泵切口持續(xù)泵注局部麻醉藥物和外周神經(jīng)阻滯，胸骨旁阻滯已被證明可以減少阿片類藥物的需求和疼痛評分，并提高患者滿意度。滿意度分級不僅與鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后舒適度相關(guān)，還與不良事件和反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重程度相關(guān)。發(fā)生了二次開胸止血的患者得到了較低的滿意度評價。術(shù)后兩組共3例發(fā)生了二次開胸止血，二次插管，二次進(jìn)入ICU的情況。

手術(shù)對患者來說既是一種治療方式，也是一種創(chuàng)傷，微創(chuàng)手術(shù)是ERACS理念的另一核心，包括胸腔鏡小切口技術(shù)的應(yīng)用、機器人手術(shù)以及避免體外循環(huán)的手術(shù)[12]。OP-CABG指在跳動的心臟上完成搭橋手術(shù)，避免了體外循環(huán)及心臟停搏的不良影響，與體外循環(huán)輔助下的手術(shù)相比具有較低的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[13]，也給實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)提供了更好的條件，因此本研究選取了OPCABG患者。

綜上所述，實行以減少阿片類用藥平衡麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛和以術(shù)后即刻拮抗肌松殘余為核心的一系列麻醉管理方案，可以安全有效的用于OPCABG患者的超快通道麻醉，ICU駐留時間短，患者恢復(fù)快。