子宮內(nèi)膜病變中雄激素受體（AR）的表達(dá)與ER、PR的關(guān)系

王冬 徐祖德 龔晨威

（上海市浦東新區(qū)婦幼保健院病理科，上海 201206）

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道最常見的腫瘤之一，位列女性癌癥第5位。有些研究證實(shí)子宮內(nèi)膜癌患者血清雌激素增高，也有些研究證實(shí)子宮內(nèi)膜癌與雌激素和子宮內(nèi)膜增生均無關(guān)。通常分為Ⅰ型（子宮內(nèi)膜樣型）和Ⅱ型。Ⅱ型的漿液性癌證實(shí)與雌激素?zé)o關(guān)，但有研究表明雄激素受體（AR）在漿液性癌中有表達(dá)。早期子宮內(nèi)膜癌因無癥狀體征而導(dǎo)致診斷很困難，因此早期發(fā)現(xiàn)早期治療對(duì)于癌癥預(yù)后會(huì)有很好的效果。雄激素受體（AR）有抗增殖的作用，理論上可以起到類似孕激素的作用。基于此，通過研究AR在子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)情況，評(píng)估AR與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系及其與預(yù)后以及一些臨床參數(shù)的關(guān)系。本次研究通過免疫組化的方法，對(duì)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)行AR的免疫組化染色，并對(duì)染色程度進(jìn)行評(píng)估，從而推測(cè)AR與腫瘤的關(guān)聯(lián)性。檢測(cè)的同時(shí)分別加入ER和PR進(jìn)行對(duì)比，從而綜合評(píng)估性激素與內(nèi)膜癌的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2021年1月上海市浦東新區(qū)婦幼保健院病理科正常子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌的刮宮和全子宮切除標(biāo)本共78例，其中增生期子宮內(nèi)膜20例，分泌期子宮內(nèi)膜15例，復(fù)雜不典型增生21例，子宮內(nèi)膜樣癌16例，漿液性癌6例?；颊吣挲g38～62歲，中位年齡52.5歲。本研究所有患者知情同意，并簽署知情同意書，且已獲得上海市浦東新區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 主要試劑 AR、ER、PR兔抗人抗體，EDTA修復(fù)液，DAB染色試劑盒均購(gòu)于福州邁新公司。

1.3 檢測(cè)方法 采用免疫組化ABC法。石蠟切片經(jīng)脫蠟、水化、自來水沖洗并浸泡于水中待用。EDTA抗原修復(fù)，過氧化物酶阻斷，一抗孵育，檢測(cè)系統(tǒng)孵育，DAB顯色，蘇木素襯染及封片。每批均設(shè)已知陽性切片作為陽性對(duì)照，PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)染色結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要通過染色百分?jǐn)?shù)（陰性為0分，1%～30%=1，31%～60%=2，61%～90%=3，＞90%=4）進(jìn)行評(píng)分，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22用于數(shù)據(jù)匯編和分析。平均值和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算定量變量的偏差。采用t檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)性分析進(jìn)行分析。P≤0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 AR在子宮內(nèi)膜良性病變中的表達(dá)情況 在20例增生期子宮內(nèi)膜中，陽性表達(dá)在61%～90%，主要分布在子宮內(nèi)膜間質(zhì)，見圖1，平均得分為（2.65±0.49）分，ER、PR得分分別為（3.80±0.41）分和（3.13±0.52）分。在15例分泌期子宮內(nèi)膜中基本不表達(dá)或表達(dá)很少，平均得分為（0.40±0.51）分，ER、PR得分分別為（3.00±0.53）分和（4.13±0.35）分。見圖1。

2.2 AR在子宮內(nèi)膜不典型增生中的表達(dá)情況 在21例子宮內(nèi)膜不典型增生中，有較少的表達(dá)，也是主要分布于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，平均得分為（1.19±0.60）分。ER、PR得分分別為（2.90±0.53）分和（3.00±0.45）分。見圖2。

2.3 AR在子宮內(nèi)膜樣癌中的表達(dá)情況 在16例子宮內(nèi)膜樣癌中，無論是間質(zhì)還是腺體，AR幾乎不表達(dá)，平均得分為（0.25±0.45）。ER、PR得分分別為（3.00±0.52）和（2.31±0.48）。見圖3。

2.4 AR在子宮漿液性癌中的表達(dá)情況 在6例漿液性癌中，AR有灶狀表達(dá)，主要分布在腺體，分布不均，同一個(gè)腺體內(nèi)也是斑片狀表達(dá)，平均得分（1.33±0.52）分。ER、PR得分分別為（2.50±0.55）分和（2.67±0.52）分。見圖4。

2.5 各組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 子宮內(nèi)膜良性病變之間比較，增生期子宮內(nèi)膜和分泌期子宮內(nèi)膜之間AR的表達(dá)，t=12.600，P＜0.05，差異有顯著性。增生期子宮內(nèi)膜與不典型子宮內(nèi)膜的比較，t=7.605，P＜0.05，差異有顯著性。增生期子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜樣癌比較，t=13.073，P＜0.05，差異有顯著性。增生期子宮內(nèi)膜與子宮漿液性癌比較，t=3.646，P＜0.05，差異有顯著性。分泌期子宮內(nèi)膜與不典型增生比較，t=-4.607，P＜0.05，有顯著差異。分泌期子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜樣癌比較，t=-0.711，P＞0.05，無顯著差異。分泌期子宮內(nèi)膜與漿液性癌比較，t=-3.454，P＜0.05，有顯著差異。不典型增生與子宮內(nèi)膜樣癌比較，t=4.009，P＜0.05，差異有顯著性。不典型增生與子宮漿液性癌比較，t=-1.031，P＞0.05，無顯著差異。子宮內(nèi)膜樣癌和子宮漿液性癌比較，t=6.203，P＜0.05，有顯著差異。見表1。PR和ER的比較分別見表2、3。

表1 AR在各組之間表達(dá)比較（P值）

表2 ER在各組之間表達(dá)比較（P值）

表3 PR在各組之間表達(dá)比較（P值）

2.6 Spearman相關(guān)性分析 漿液性癌中AR與ER的表達(dá)呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)（P＜0.05），AR與PR有中等程度的正相關(guān)（P＜0.05），ER與PR有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。其他幾組中的相關(guān)性不是很明顯（P＞0.05）。見表4。

表4 各組中AR、ER、PR Spearman相關(guān)性性比較（r值）

3 討論

有研究表明子宮內(nèi)膜癌中70%的漿液性癌和50%的癌肉瘤顯示雄激素受體（AR）表達(dá)[1]。我們這次研究發(fā)現(xiàn)AR在漿液性癌中有少量的表達(dá)，而在子宮內(nèi)膜樣癌中幾乎不表達(dá)。在不典型增生和增生期的子宮內(nèi)膜中也有表達(dá)，在增生期表達(dá)略多，與不典型增生和漿液性癌的表達(dá)有顯著差異，但后二者無顯著差異。在增生期和不典型增生中的表達(dá)主要集中在子宮內(nèi)膜間質(zhì)和肌層（圖1）；子宮漿液性癌主要在腺體有灶狀不連續(xù)的表達(dá)。Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，子宮漿液性癌中AR與ER的表達(dá)呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，AR與PR呈中等程度的正相關(guān)，ER與PR呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，從而推斷AR或許有與PR類似的作用，可以拮抗雌激素的影響。其他幾組中的相關(guān)性不是很明顯。

一些研究還揭示了AR表達(dá)與良好的預(yù)后特征和更好的無病生存率相關(guān)[2]，但沒有發(fā)現(xiàn)與腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理參數(shù)有任何明顯聯(lián)系。從臨床角度來看，了解AR表達(dá)可以識(shí)別子宮內(nèi)膜癌各亞型抗雄激素治療的益處。有證據(jù)支持雄激素拮抗可能是子宮內(nèi)膜癌治療首選的推測(cè)[3]。早期子宮內(nèi)膜癌的診斷很困難，因?yàn)樵缙谠摷膊o典型癥狀特征。在Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌中，包括漿液性癌，缺乏敏感性和預(yù)測(cè)預(yù)后的特異性生物標(biāo)志物[4]。有些研究發(fā)現(xiàn)子宮漿液性癌呈AR高表達(dá)，我們這次研究也發(fā)現(xiàn)漿液性癌中AR有表達(dá)，但只是集中在腺體的不連續(xù)灶狀表達(dá)。早期子宮內(nèi)膜癌的患者預(yù)示著有良好的預(yù)后，晚期確診的患者，轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官的子宮內(nèi)膜癌，通常治療選擇有限且生存率較低[5]。有研究表明，同一分級(jí)和組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌，也有不同的分子和基因表型[6]。有假說認(rèn)為長(zhǎng)期暴露于雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂活性，增加DNA復(fù)制錯(cuò)誤和體細(xì)胞突變的數(shù)量，從而導(dǎo)致惡性。此外，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕酮介導(dǎo)的分化，可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為非典型增生和惡性腫瘤[7]。子宮內(nèi)膜癌通常是激素（雌激素）驅(qū)動(dòng)的，它們與雌激素暴露密切相關(guān)，子宮漿液性癌也可能與激素暴露有關(guān)[8]。孕酮和相關(guān)化合物阻止雌激素可用于治療低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌[9-10]。雄激素也在正常子宮內(nèi)膜顯示抗增殖作用[11]。因此，理論上可以起到類似孕激素的作用。有研究表明雄激素受體的缺失與低生存率有關(guān)[12]。另一方面，雄激素受體的表達(dá)可能作為子宮內(nèi)膜癌的潛在治療靶點(diǎn)[13]。

雄激素通過其受體發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)發(fā)育以及維持男性生殖系統(tǒng)。雄激素受體（AR）是一個(gè)轉(zhuǎn)錄因子大家族成員，被稱為類固醇/甲狀腺受體超家族。受體是配體依賴性轉(zhuǎn)錄因子，具有包括轉(zhuǎn)錄激活和抑制不同功能域，DNA結(jié)合和類固醇結(jié)合。在配體（類固醇）的存在下，受體被激活，導(dǎo)致在類固醇激素控制下的基因轉(zhuǎn)錄被激活或抑制。激素拮抗劑與激動(dòng)劑競(jìng)爭(zhēng)，與受體結(jié)合并阻斷受體的轉(zhuǎn)錄激活[14]。雄激素是前列腺發(fā)育的主要驅(qū)動(dòng)力，激活基質(zhì)和上皮細(xì)胞不同基因表達(dá)程序，以及調(diào)節(jié)惡性和非惡性前列腺上皮的相互作用。即使在轉(zhuǎn)移性疾病中，抗去勢(shì)型前列腺癌，雄激素是關(guān)鍵的生存因素。由于數(shù)據(jù)整合，全基因組AR結(jié)合位點(diǎn)與雄激素應(yīng)答基因網(wǎng)絡(luò)，研究人員開始解開雄激素和雄激素受體對(duì)細(xì)胞生存的調(diào)控。AR作為前列腺生存因子持續(xù)作用細(xì)胞，即使在激素缺乏情況下，細(xì)胞也會(huì)表達(dá)縮短的AR變異體，這些變異體不再依據(jù)活化激素，這些變異體與臨床預(yù)后有關(guān)。AR在很大一部分乳腺癌中表達(dá)，臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明AR信號(hào)調(diào)節(jié)乳腺癌細(xì)胞的活性。有人研究AR不僅僅是子宮內(nèi)膜癌和卵巢的病因，也是作為這些疾病治療靶點(diǎn)存在潛在用途。在子宮內(nèi)膜癌中，雄激素可能有抗增殖作用。對(duì)于卵巢癌，雄激素可能有促進(jìn)增殖的作用[18]。

目前國(guó)內(nèi)AR在子宮內(nèi)膜癌中很少有研究，國(guó)外有報(bào)道，在子宮內(nèi)膜癌中，AR表達(dá)與ER染色最為一致，但高級(jí)別癌在ER缺失時(shí)有AR表達(dá)。在ER缺失的情況下，一部分漿液性癌和癌肉瘤顯示一定程度的AR染色，提示雄激素抑制可能在這些病例的治療中發(fā)揮作用[15]。有研究指出，評(píng)估AR在子宮內(nèi)膜中的表達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)，漿液性癌的AR表達(dá)占很大比例，可能有臨床及治療意義。有些研究報(bào)道了子宮內(nèi)膜癌的分化等級(jí)與AR表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，我們此次研究未按分化等級(jí)分組，在后續(xù)的研究中會(huì)繼續(xù)探討。在以前的研究中，AR的表達(dá)是可變的。Sasaki等[16]報(bào)道了21%的AR表達(dá)，而在另一項(xiàng)研究中，AR表達(dá)高達(dá)89%。從臨床角度AR的表達(dá)可以鑒別子宮內(nèi)膜癌的亞型，從而治療子宮內(nèi)膜癌可以從抗雄激素治療中獲益。有證據(jù)表明，雄激素受體拮抗的推測(cè)可能是子宮內(nèi)膜癌治療的選擇[17]，這在高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌和漿液性癌中顯得尤為重要，這兩種癌內(nèi)分泌治療不可用。新版WHO對(duì)子宮內(nèi)膜樣癌進(jìn)行了分子分型，分為POLE超突變型，錯(cuò)配修復(fù)基因缺失型，P53突變型和非特異分子特征型。既往研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜癌的治療是由分期和組織學(xué)驅(qū)動(dòng)的。而最近的研究表明，同一階段和組織學(xué)的癌癥具有非常不同的分子和基因組特征。此次研究未對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌進(jìn)行分子分型，子宮內(nèi)膜樣癌組中基本都為1、2級(jí)，而3級(jí)的子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌都是分化比較差的，在今后的研究中會(huì)進(jìn)一步對(duì)此類型進(jìn)行探討。