腹腔鏡下兩種入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的對(duì)比研究

羅順添 郭亮 關(guān)陽(yáng)銘 張銳江 吳桂堂 李均賢

（中山陳星海醫(yī)院，廣東 中山 528415）

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率逐年上升，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1-2]，我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例為55.5萬(wàn)，居惡性腫瘤第3位；病死率為12.0/10萬(wàn)，居惡性腫瘤的第5位[3]。手術(shù)是臨床上治療結(jié)腸癌的一個(gè)常見(jiàn)方案，其包括兩種類型，即開(kāi)腹術(shù)與腹腔鏡術(shù)，國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)多年，腹腔鏡結(jié)腸切除已成為常規(guī)手術(shù)[4-5]。右半結(jié)腸切除具有解剖層次相對(duì)復(fù)查的特點(diǎn)，比鄰胰腺十二指腸、輸尿管、下腔靜脈等，而且常伴有血管變異，D3淋巴結(jié)清掃難度相對(duì)較大，所以腹腔鏡下右半結(jié)腸切除相對(duì)更難[6-7]。對(duì)比研究各種手術(shù)方法入路方式的優(yōu)缺點(diǎn)，目前仍未定論哪種手術(shù)入路方式是最佳的[7-8]。我院于2016年1月至2021年12月行尾側(cè)聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃及中間入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)48例，現(xiàn)回顧分析相關(guān)臨床資料并進(jìn)行對(duì)比研究，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究我院2016年1月至2021年12月實(shí)施腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌摘除術(shù)患者48例，結(jié)合手術(shù)類型的差異性，分成兩組，即：觀察組（n=24，采用尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃手術(shù)）和對(duì)照組（n=24，采用傳統(tǒng)中間入路手術(shù)）。觀察組患者平均年齡（62.60±14.90）歲，對(duì)照組（62.23±12.70）歲；兩組患者性別、年齡、術(shù)前TNM分期、BMI、腫瘤直徑等具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢確診為結(jié)腸癌，病灶位于右半結(jié)腸。②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期。③BMI（體質(zhì)指數(shù)）≤30 kg/m2。④未做新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑≥10 cm。②已發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，或侵犯后腹膜及鄰近器官。③合并腸梗阻、腸穿孔。④有開(kāi)腹手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃入路方式，方法為：患者仰臥分腿位，采用常規(guī)的5孔法，①在臍下約5 cm切開(kāi)1 cm的切口，置入10 mm Trocar觀察孔，固定在左側(cè)鎖骨中位肋緣下3 cm處，這是一個(gè)主操作孔；另外一個(gè)輔助孔是5 mm Trocar，處于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)；同時(shí)還包括兩個(gè)助手輔助孔，處于右腹對(duì)稱方位。常規(guī)腹腔探查后頭低腳高左傾位，將大網(wǎng)膜、小腸移至左上腹，助手提起回盲部，顯露回腸系膜根部的“膜橋”；切開(kāi)膜橋進(jìn)入Toldt's間隙，采用鈍性加銳性分離，由內(nèi)向外拓展結(jié)腸后間隙，頭側(cè)顯露十二指腸降部及胰頭部，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)緣，外側(cè)顯露生殖血管至升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，并留置紗條標(biāo)識(shí)。②將小腸翻轉(zhuǎn)至左中下腹，顯露腸系膜上靜脈（SMV）的投影位置，在回結(jié)腸血管與SMV夾角處切開(kāi)系膜進(jìn)入Toldt's間隙，與已游離好的結(jié)腸后間隙貫通，由尾側(cè)向頭側(cè)解剖顯露SMV及各分支，依次結(jié)扎離斷回結(jié)腸及中結(jié)腸血管和Henle干分支，翻頁(yè)式清掃各分支血管根部的脂肪組織淋巴結(jié)。③調(diào)頭高足低位，在胃網(wǎng)膜血管弓外（擴(kuò)充右半時(shí)進(jìn)行胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)摘除）切割胃結(jié)腸韌帶，使其轉(zhuǎn)移至小網(wǎng)膜囊中，順著胃胰皺襞位置對(duì)胃、橫結(jié)腸系膜的融合縫隙進(jìn)行分離，然后將其偏離在右橫結(jié)腸系膜根處后端，并滲透到結(jié)腸系膜后縫隙，且和已經(jīng)完全游離的胰十二指腸前間隙進(jìn)行銜接與融合；對(duì)外側(cè)整合肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸側(cè)韌帶，由此能夠達(dá)到結(jié)腸肝曲與升結(jié)腸隔離等目的。④選擇上腹正中切口，然后確定標(biāo)本，對(duì)其實(shí)施右半結(jié)腸摘除，同時(shí)進(jìn)行回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)處理，其根本目的是避免系膜扭轉(zhuǎn)，關(guān)閉系膜裂孔。

對(duì)照組：采用中間入路方式，方法為：①體位及Trocar布局與尾側(cè)入路組相同。于回結(jié)腸血管與SMV夾角間切開(kāi)腸系膜進(jìn)入右結(jié)腸后Toldt's間隙，向頭側(cè)及外側(cè)、尾側(cè)稍作拓展。②沿腸系膜上靜脈由尾側(cè)向頭側(cè)分別分離處理回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸血管，然后實(shí)施D3淋巴結(jié)清掃處理。③選擇頭高足低，將胃結(jié)腸與肝結(jié)腸等韌帶實(shí)施分離，然后將右半結(jié)腸外端完全分離出去。④選擇上腹部正中切口方位，確定標(biāo)本能夠完全分離，將回腸與橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔（方法同前組）。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）。②手術(shù)前、手術(shù)后第7天炎性反應(yīng)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白）、腫瘤標(biāo)志物（CEA）及免疫指標(biāo)（CD4+/CD8+）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS25.0軟件實(shí)施數(shù)據(jù)整理與研究，其中，計(jì)量指標(biāo)對(duì)其實(shí)施（±s）描述，并行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)指標(biāo)對(duì)其實(shí)施χ2檢驗(yàn)，如果P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組差異明顯，P＜0.05。而兩組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著性差異，P＞0.05。其中，觀察組并發(fā)癥包括：1例吻合口瘺，1例腹腔感染，1例不完全性腸梗阻；對(duì)照組1例吻合口瘺，2例肺部感染，1例切口感染。兩組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和圍手術(shù)期死亡病例。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)、免疫指標(biāo)變化對(duì)比 研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋較術(shù)前均升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組CEA水平術(shù)后較術(shù)前明顯下降，但兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)前CD4+/CD8+比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)后的CD4+/CD8+比值觀察組比對(duì)照組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)、免疫指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)、免疫指標(biāo)對(duì)比（±s）

3 討論

Jacobs等[9]在1991年報(bào)道了第1例腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)，鄭民華和蔣渝[10]于1993年在國(guó)內(nèi)率先實(shí)施了腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)。2009年，德國(guó)Hohenberger等[11]創(chuàng)建了結(jié)腸癌摘除術(shù)中的全面系膜摘除（簡(jiǎn)稱CME），由此明確了結(jié)腸癌具體的摘除范圍。20多年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的迅速發(fā)展，不論是技術(shù)上還是理念上都在逐步發(fā)展成熟。其中，腹腔鏡右半結(jié)腸癌摘除術(shù)也實(shí)現(xiàn)了進(jìn)一步地升級(jí)與優(yōu)化，確保其操作更加規(guī)范與有序。不過(guò)，考慮到右半結(jié)腸的生理結(jié)構(gòu)相對(duì)獨(dú)特，且存在血管變異明顯等特征，必然會(huì)對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸摘除術(shù)的應(yīng)用造成一定的限制[12-13]。確定適宜的手術(shù)路徑有助于正確地進(jìn)入Toldt's間隙，為后面的血管處理和淋巴結(jié)清掃做好鋪墊。

中間入路是繼外側(cè)入路后應(yīng)用較多的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是先離斷屬支血管清掃血管根部淋巴結(jié)，再充分游離腸管，不需要先接觸腫瘤，更符合腫瘤根治術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)原則（no-touch）。但中間入路存在一些手術(shù)難點(diǎn)：①對(duì)于部分血管變異和肥胖的患者，在尋找進(jìn)入Toldt's間隙時(shí)，進(jìn)入錯(cuò)誤層面的風(fēng)險(xiǎn)較高，走深則可能誤傷輸尿管、生殖血管、十二指腸等比鄰器官，走淺則可能進(jìn)入結(jié)腸系膜內(nèi)，導(dǎo)致系膜血管出血或者破壞腸系膜的完整性，導(dǎo)致不符合CME手術(shù)原則。②中間入路沒(méi)有首先顯露Henle干及分支的后方，解剖及顯露更困難，容易誤傷Henle干分支，或者誤傷胰腺組織及其表面血管導(dǎo)致出血、視野不清，增加手術(shù)難度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。③由于前面的一些問(wèn)題，可能導(dǎo)致中間入路學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[14]。近些年出現(xiàn)了頭側(cè)及尾側(cè)入路，頭側(cè)入路一般有兩種，即：中間入路與聯(lián)合入路。一方面，順著胃大彎中點(diǎn)下橫行摘除大網(wǎng)膜前葉，同時(shí)將其于幽門(mén)下實(shí)施橫結(jié)腸系膜前葉游離，完全顯露出其靜脈的胃結(jié)干、結(jié)腸內(nèi)部血管等，再按照尾側(cè)入路或中間入路的手術(shù)方式完成接下來(lái)的手術(shù)步驟。頭側(cè)入路要求熟悉如何辨認(rèn)解剖胃系膜和結(jié)腸系膜的融合間隙，初學(xué)者可能不易掌握。尾側(cè)入路首先拓展右結(jié)腸后間隙，再沿腸系膜進(jìn)行血管分離與解剖處理，通過(guò)結(jié)扎的方法摘除右半結(jié)腸屬支血管，并且，還需要對(duì)其實(shí)施淋巴結(jié)掃描處理。主要包括尾內(nèi)側(cè)入路和尾背側(cè)入路兩種方式。其以回腸系膜根部“膜橋”為切入點(diǎn)，比較容易進(jìn)入正確的Toldt's間隙，由此能夠更方便地實(shí)施應(yīng)用與學(xué)習(xí)[15]。本研究通過(guò)尾端入路與中間翻頁(yè)法進(jìn)行清掃治療，同時(shí)兼有尾端入路、中間入路等操作方法的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過(guò)程較容易進(jìn)入正確的平面從而保證CME的完成，同時(shí)降低了處理屬支血管和淋巴結(jié)清掃的難度，且遵守腫瘤根治術(shù)的no-touch原則[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，分析原因可能是：①尾側(cè)入路沿解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)固定的膜橋進(jìn)入Toldt's間隙，難度降低，不易走錯(cuò)平面，故而節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[17]。②聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃時(shí)，由于之前已經(jīng)將右半結(jié)腸間隙充分拓展，顯露SMV各屬支的后方，減少對(duì)血管變異的誤判，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)；即使出現(xiàn)出血，由于血管前后都顯露良好，更有利于止血[18]。③手術(shù)期間責(zé)任醫(yī)師不用調(diào)整占位，操作非常便捷與順暢，確保助手能夠無(wú)縫對(duì)接與密切協(xié)助，節(jié)約手術(shù)時(shí)間[19]。另外，兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥率等指標(biāo)，能夠看出兩組差異并不明顯。由此可知，以上2種入路法對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)的影響并不明顯。故兩種方法都具有較強(qiáng)的安全性與有效性。除此之外，對(duì)兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)、切除標(biāo)本長(zhǎng)度等指標(biāo)的差異性進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此來(lái)看，尾端入路+中間翻頁(yè)法清掃和傳統(tǒng)中間入路的臨床療效相仿，但在實(shí)際操作中筆者認(rèn)為尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃入路淋巴結(jié)清掃相對(duì)其他入路方式難度更小[20]。CEA屬于結(jié)腸癌患者實(shí)施臨床檢驗(yàn)的一個(gè)非常關(guān)鍵的血清學(xué)指標(biāo)，個(gè)別結(jié)腸癌患者具有一定的高表達(dá)水平。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后血清CEA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種入路手術(shù)均可以有效降低患者體內(nèi)腫瘤標(biāo)志物濃度。有研究表明右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后與身體免疫功能受到抑制的情況有著直接的相關(guān)性，患者機(jī)體免疫力下滑愈明顯時(shí)，其預(yù)后效果愈差[21]。體內(nèi)CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞的表達(dá)水平一般能夠說(shuō)明機(jī)體的免疫情況，倘若CD4+/CD8+的數(shù)據(jù)明顯減小，那么能夠看出機(jī)體的免疫力也在下滑[22]。有研究將腹腔鏡和開(kāi)腹術(shù)對(duì)免疫狀態(tài)帶來(lái)的影響展開(kāi)比較得出，結(jié)腸癌患者術(shù)后的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+水平明顯降低，但是CD8+T淋巴細(xì)胞水平則明顯提升，同時(shí)，腹腔鏡術(shù)后的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+水平等明顯地超過(guò)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，但是不會(huì)對(duì)患者的免疫力造成一定的干擾[23]。也有一些學(xué)者的研究結(jié)果與其類似[24-25]，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌摘除術(shù)患者在實(shí)施手術(shù)治療之后，CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+等指標(biāo)較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)要高，這一研究結(jié)果提示腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)比開(kāi)腹術(shù)對(duì)患者身體免疫力的遏制效應(yīng)要輕，能夠提升患者的預(yù)后效果。本研究中，觀察組患者CD4+/CD8+比值比對(duì)照組高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)觀察組患者免疫系統(tǒng)的影響相對(duì)較小，可能與尾側(cè)入路組相對(duì)更容易進(jìn)入正確層面，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短，以及出血量相對(duì)減少等有關(guān)系。

綜上所述，尾端入路+中間翻頁(yè)清掃術(shù)、傳統(tǒng)中間入路術(shù)等都能夠獲得不錯(cuò)的臨床治療效果。通過(guò)對(duì)比來(lái)看，前者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量等相對(duì)少一些，其優(yōu)勢(shì)更為突出，對(duì)患者免疫功能影響相對(duì)較小，且手術(shù)難度相對(duì)較低，更容易被初學(xué)者所掌握，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。不過(guò)在實(shí)際操作過(guò)程中手術(shù)入路并不是一成不變的，有時(shí)需要根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)入路，對(duì)于某些困難手術(shù)可能需要多種入路聯(lián)合才能更好的完成手術(shù)，總之要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的具體手術(shù)方式。本研究存在樣本數(shù)量不多的不足，并未對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期療效、生存率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，且僅為回顧性研究，所以需要日后行大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)遠(yuǎn)期效果。