胸神經聯合前鋸肌平面阻滯對保留胸肌乳腺癌根治術后患者早期康復質量的影響*

甄書青 金明 陳慧霞 王華 趙廣平 李建華 王新波 陳永學

(1.邯鄲市中心醫院麻醉科，河北 邯鄲，056001；2.河北工程大學附屬醫院麻醉科，河北 邯鄲，056001)

乳腺癌發病率逐年增加，保留胸肌式擴大根治術是目前較為常用的手術方式。由于胸部神經支配較為復雜，有來自于臂叢神經的胸外側、胸內側神經，胸長胸背神經以及來源于胸神經的側皮支和前皮支[1-2]。第二胸神經又稱為肋間臂神經，其支配上臂內側的皮膚[3]。手術過程中對于部分上述神經常存在不可逆的損傷。相關神經損傷帶來術后上肢感覺異常，腋窩疼痛等不適，降低患者滿意度，對加速術后康復不利，甚至影響患者長期生存質量[4-5]。有研究提出術中應盡可能保留胸內外側神經以及肋間臂神經，但由于神經本身較細，且變異度很高，要想完全保留難度較大[6]。因此，如何減輕術后上肢感覺異常、腋窩疼痛等相關癥狀對患者術后滿意度及加速術后康復有重要作用。本研究旨在探討術前行胸神經聯合前鋸肌平面阻滯是否可以改善術后相關的并發癥，提高患者康復質量和滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照雙盲、隨機對照試驗的方式進行(批號：HD2021-053)，經河北省邯鄲市中心醫院倫理委員會的批準。患者于術前簽署了參與研究的知情同意書。選取2020年9月～2021年3月于邯鄲市中心醫院診斷乳腺癌，并擬行保留胸肌式乳腺癌根治術的120例患者。納入標準：患者年齡18～70歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級患者，術前未行化療治療，且交流能力尚可。排除標準：①患者拒絕參與該研究。②局麻藥過敏。③術前長期服用止痛藥。④有譫妄和認知功能障礙的高風險人群。⑤有過同側乳腺手術史的患者。最終全麻組因為1例患者入室后拒絕，1例因為術后24 h內出血二次手術共退出2例。全麻復合神經阻滯組因為1例患者入室后血壓過高伴心前區不適取消手術共推出1例。

1.2 方法 患者通過電腦數字法隨機分為兩組，全麻組和全麻復合神經阻滯組。手術當天，患者進入手術間后，通過信封告知主管麻醉醫師分組情況。常規行心電圖、心率、氧飽和度、血壓及麻醉深度監測(BIS)。全麻誘導采用靜脈誘導方式，使用維庫溴銨(0.1 mg/kg),舒芬太尼(0.4 μg/kg),丙泊酚(1～2.5 mg/kg)，麻醉深度BIS值控制在50～60。氣管插管完成后，患者取仰臥位，手術側手臂外展。由同一名經過培訓且經驗豐富的麻醉醫師進行神經阻滯操作。無菌技術下，使用超聲(邁瑞，P075760-05，中國)，高頻線陣超聲探頭(15 MHz)進行神經阻滯操作。探頭置于鎖骨下方，超聲定位喙突正中矢狀面。輕微旋轉探頭，由內側向外側形成平面內針軌跡。第一次注射是在胸大肌和胸小肌之間，全麻復合神經阻滯組注入0.3%羅哌卡因10 mL。然后將探頭側向移動，在第3、4肋腋中線水平在前鋸肌深面進行第二次注射，注入0.3%羅哌卡因20 mL。全麻組不采用任何神經阻滯方法。神經阻滯藥物由一名不清楚分組情況的麻醉護士提前配置。術后鎮痛補救藥物使用嗎啡，每次肌注5 mg。一名經過培訓的麻醉護士在不清楚分組情況下進行訪視并記錄術畢24、48 h患者惡心嘔吐發生率，上肢、胸壁感覺異常以及鎮痛補救藥物的用量。于術畢48 h行QoR-40評分。同時分析術前與術畢24 h中性粒細胞與淋巴細胞的比值(NLR)。

2 結果

2.1 患者一般情況 兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者特征

2.2 術后鎮痛藥物補救用量，惡心嘔吐發生率及術后上肢感覺異常發生率 兩組全麻復合神經阻滯組患者術后24、48 h嗎啡用藥劑量明顯低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)；全麻復合神經阻滯組術后24、48 h惡心嘔吐發生率明顯低于全麻組，差異有統計學意義；全麻復合神經阻滯組術后24 h上肢感覺異常發生率明顯低于全麻組，差異有統計學意義；兩組術后48 h上肢感覺異常發生率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 術后鎮痛藥物補救用量，惡心嘔吐發生率及術后上肢感覺異常發生率

2.3 術后QoR-40評分 全麻復合神經阻滯組術后QoR-40評分總分以及舒適度和疼痛部分顯著高于全麻組(P<0.05)，見表3。

表3 術后QoR-40評分分)

2.4 術前與術后24 h NLR比值 兩組術前的NLR比值比較差異無統計學意義(P>0.05)，而術畢24 h，全麻復合神經阻滯組的NLR值較全麻組顯著降低(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組術前與術畢24 h NLR值的變化

3 討論

2020年全球乳腺癌新增人數達226萬，超過肺癌，成為全球發病率第一的癌癥[7-8]。保留胸肌式乳腺癌根治術是乳腺癌治療的重要手段，但45.5%的患者存在術后急性疼痛，其中5%～20%會進展為慢性疼痛[9-10]。術后疼痛同時會帶來肺和心臟相關的并發癥，對于加速術后康復極其不利[11-12]。當常采用多模式鎮痛的方式來解決患者的術后疼痛問題，但對于神經損傷的評估與患者相關滿意度的研究尚缺乏[13]。

目前臨床上有很多胸部神經阻滯方式作為多模式鎮痛的重要組成部分用于乳腺癌根治術[14]，如胸肌間平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯等，在圍術期鎮痛效果，減少阿片類藥物方面均取得了不錯的效果[15-19]。但由于保留胸肌式乳腺癌手術涉及胸部神經多且復雜，想要完整地做好神經阻滯并不容易。胸內側神經發自C8至T1內側束或直接從前股發出，在腋動脈前面與胸外側神經的纖維匯合，然后進入胸小肌的深面，發出一些分支支配該肌肉。胸外側神經發自臂叢C5、C6、C7外側束，跨過腋動脈、穿過喙鎖胸筋膜，到達胸大肌深面[20]。有研究指出，胸內外神經如在手術中被損傷，將導致患者術后胸壁感覺異常以及胸肌萎縮，對患者短期和長期的恢復都有影響[21-22]。肋間臂神經由第2肋間神經外側皮支的后支與第1、3肋間神經的外側皮支聯合組成。除了支配側胸壁的皮膚還穿過腋窩后方支配上肢內側皮膚的感覺。如術中將該神經切斷，術后出現上肢感覺障礙的發生率高達60%以上且隨著時間延長也很難痊愈[23]。術中盡可能地保留肋間臂神經會大大降低術后上肢感覺障礙的發生率，但由于術中牽拉、鉗夾等操作仍然會引起一定程度的上肢麻木感，引起患者術后不適[23]。因此本研究采用術前胸神經聯合前鋸肌平面阻滯的方式，以期超前阻滯胸內外神經與胸段脊神經側皮支與前皮支，提高患者術后滿意度。本研究結果顯示，與單純全身麻醉相比，胸神經聯合前鋸肌平面阻滯可顯著減少術后24、48 h鎮痛補救藥物用量。同時，神經阻滯組術后上肢、胸壁感覺異常發生率，惡心嘔吐發生率均明顯低于全麻組。

中性粒細胞與淋巴細胞比值已經被證實是評價機體炎癥表現的一種可靠且經濟的指標，通過血常規檢驗就能獲取。同時該指標兼顧白細胞與淋巴細胞系統，能夠客觀地評價機體的免疫炎癥狀態。本研究中術畢24 h后，全麻聯合神經阻滯組的NLR值顯著低于全麻組，說明術前復合神經阻滯的方法可以降低機體的免疫反應，對減輕局部的神經相關疼痛與水腫也有一定好處。QoR-40評分表是目前評估術后患者康復較為全面的量表，分為舒適度、情緒、獨立行為、獲得支持感、疼痛五個部分[24]。本研究結果顯示全麻復合神經阻滯組術后48hQoR-40總分顯著高于全麻組，特別是在舒適度和疼痛部分與全麻組相比顯著增高(P<0.05)。這表明胸神經聯合前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌手術有利于患者早期恢復，符合加速術后快速康復的理念。

本研究仍有一定的局限性：①我們的研究盡管進行的是雙盲干預，外科醫師的手術操作差異對神經的損傷程度仍然是不確定因素。②患者文化水平差異可能導致QoR-40評分存在一定主觀偏倚風險。

4 結論

全麻復合胸神經聯合前鋸肌平面阻滯有助于提高保留胸肌式乳腺癌根治術后患者的舒適度和滿意度，是提高早期康復質量的重要基礎，對推動加速康復外科非常積極的作用。