血必凈聯合山莨菪堿治療對多發傷伴失血性休克患者炎性因子、免疫功能及凝血功能的影響*

呂虎 范從華 左文 吳文豪 徐元賓

(西昌市人民醫院急診科，四川 西昌 615000)

隨著我國社會經濟的飛速發展和城市化進程的加快，多發傷伴失血性休克的發生率逐年增高[1]。該類患者遭受外傷，致使循環血流流失，加之創傷造成的炎性反應增加了血液的黏度，機體微循環灌注出現障礙[2]。失血性休克是嚴重創傷早期患者死亡的主要原因[3]。臨床建議在失血性休克的早期快速大量輸注晶體液或膠體液以使血壓恢復至正常水平[4]，雖然該法能改善患者的循環功能，但早期液體復蘇中大量的晶體液對組織灌注氧代謝存在不利影響[5]。血必凈注射液是一種中成藥，能夠拮抗患者體內毒素、調節患者的炎癥反應，維持免疫平衡[6]；山莨菪堿多應用于臨床感染性休克、胃腸絞痛等診治中，有時也可見于急危重癥中[7]。目前臨床關于血必凈與山莨菪堿聯合治療多發傷伴失血性休克的報道較少，故本研究將二者聯合用于治療多發傷伴失血性休克患者，并探討其對患者炎性因子水平及免疫、凝血功能的影響，以期為臨床治療多發傷伴失血性休克提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2020年5月在我院治療的87例多發傷伴失血性休克患者。納入標準：①確診創傷失血性休克者[8]。②受傷至救治時間<6 h。③損傷嚴重度評分(ISS)>16分。④休克指數(脈搏率/收縮壓)≥1.0。⑤患者或其家屬知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤。②入院后48 h內死亡。③合并免疫系統疾患。④既往有嚴重心、肺、腎、肝等疾病。⑤入組前接受其他治療。隨機數字表法分為對照組(42例)和觀察組(45例)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者入院后立即建立靜脈通路，升壓、糾正酸堿失衡。對照組予以早期液體復蘇治療，按晶∶膠=2～4∶1雙通道輸注，在入院1 h內即輸注復方氯化鈉1500 mL和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉500 mL，視患者后續恢復情況予以復蘇液體，控制收縮壓>120 mmHg，中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]>70%，尿液>0.5 mL/(kg·h)。除上述治療外，觀察組另予以血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司，Z20040033，10 mL/支)聯合山莨菪堿注射液(杭州民生藥業有限公司，H33021707，1 mL/支)治療。血必凈50 mL+生理鹽水100 mL靜滴，每12 h一次；山莨菪堿首次40 mg+生理鹽水100 mL靜滴，之后20 mg加至50 mL生理鹽水中以5 mg/h持續微量泵入。兩組均治療48 h。

1.3 觀察指標 ①采用酶聯免疫吸附法檢測治療前、治療48 h后患者白細胞介素-6/10(IL-6/10)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。②采用流式細胞儀于治療前、治療48 h后檢測CD4+、CD3+及NK細胞水平，計算CD4+/CD8+值。③于治療前、治療48 h后檢測血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)以及纖維蛋白原(FIB)等。④于治療前、治療48 h后記錄患者循環系統及組織灌注氧代謝情況，包括平均動脈壓(MAP)、乳酸、pH值以及Scv(O2)。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男性28例，女性14例，年齡33～59歲，平均(45.69±6.50)歲，發病至入院1.89～4.61 h，平均(3.25±0.68)h，ISS評分17～22分，平均(19.26±1.25)分；交通事故傷18例，高空墜落傷12例，擠壓傷8例，其他4例。觀察組男性30例，女性15例，年齡34～59歲，平均(45.82±6.25)歲，發病至入院2～5 h，平均(3.50±0.75)h，ISS評分18～22分，平均(19.58±1.10)分；交通事故傷20例，高空墜落傷14例，擠壓傷8例，其他3例。兩組上述資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2 兩組炎性因子水平比較 治療48 h后，觀察組的IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 炎性因子水平比較

2.3 兩組免疫功能比較 兩組治療48 h后的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均較治療前提高，NK細胞水平下降，治療48 h后觀察組的CD4+、CD3+以及CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，NK細胞水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 免疫功能各指標情況比較

2.4 兩組凝血功能比較 治療48 h后，兩組的PLT、PT、APTT以及TT均較治療前升高(P<0.05)，FIB降低(P<0.05)，且觀察組PLT、PT、APTT以及TT均高于對照組，FIB低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 凝血功能指標對比

2.5 兩組氧代謝指標比較 治療48 h后兩組MAP、pH值和Scv(O2)均提高(P<0.05)，乳酸水平降低(P<0.05)；兩組治療48 h后MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組的pH值和Scv(O2)均高于對照組(P<0.05)，乳酸水平低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 循環系統、組織灌注氧代謝各指標比較

3 結論

現今多發傷的病死率及致殘率均位列急診各類疾患中前茅，其中以伴失血性休克的多發傷在急診外科最多見。此類患者由于血液流失量大且速度較快，減少循環有效血容量，重要臟器的血供欠缺，引起高凝狀態、微循環障礙等病理生理現象；同時創傷加重患者的應激反應，以致于過多的炎癥介質被釋放，從而出現炎癥水平上升，免疫功能減弱的情況[9-10]。近年來，針對多發傷伴失血性休克的救治方案不斷與時俱進，但此類患者的病死率未出現明顯的下降[11]。從病理生理基礎上來說，改善患者凝血和免疫功能、降低炎癥因子水平是治療多發傷伴失血性休克的重要措施。

TNF-α可活化多種炎性細胞，其本身也是一種熱源，能直接損傷組織細胞，最終導致級聯炎癥反應；臨床血清或血漿中的IL-6水平可提示組織損傷的嚴重與否；IL-10能抑制巨噬細胞活化及繼發的細胞免疫反應。路艷等[12]認為，失血性休克后機體中性粒細胞活化和炎性因子的激活會加速炎癥損傷。本研究中治療48 h后，觀察組IL-6、IL-10以及TNF-α水平均低于對照組，說明多發傷伴出血性休克后，機體處于炎癥反應狀態，血必凈聯合山莨菪堿治療后在一定程度上可緩解機體炎癥反應狀態。Li等[13]研究發現，山莨菪堿可通過抑制NLRP3和滅活NF-κB信號通路抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)和IL-18等炎癥因子的表達，從而抑制炎癥反應；血必凈能夠抑制內源性炎癥遞質的釋放，下調患者各炎癥因子水平[14]。故二者合用，有助于降低機體炎癥反應。失血性休克發生后，機體的免疫功能受到抑制，鑒于在外周血中T淋巴細胞的數目在總淋巴細胞中所占的比例較多，檢測不同表面的CD抗原受體有助于了解各種免疫細胞的分化情況以及免疫細胞各亞群情況[15]。本研究中觀察組的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組，NK細胞水平低于對照組，提示患者經過治療后其免疫功能得到了一定的改善。分析原因可能：①山莨菪堿與血必凈合用能協同發揮其炎癥抑制作用，患者炎癥反應的降低在一定程度上可改善患者免疫功能。②血必凈中赤芍總苷、丹參酮ⅡA等成分具有免疫調節作用，能有效改善患者免疫功能。

機體出現多發傷后，組織損傷、各種細菌細胞壁成分、促炎細胞因子等促進組織因子的釋放、激活凝血酶與外源性凝血途徑，另外嚴重創傷后合并休克也能觸發內源性凝血途徑的激活和血小板的聚集，患者凝血功能異常[16]。血必凈注射液是由紅花、川芎、丹參等中藥組成，可調節免疫反應、拮抗炎性細胞因子、擴張微循環[17]。本研究治療48 h后，觀察組PLT、PT、APTT以及TT均高于對照組，FIB低于對照組，提示血必凈與山莨菪堿合用可改善多發傷伴失血性休克患者的凝血功能。究其原因可能是血必凈注射液發揮其拮抗阻斷或減少炎性細胞因子釋放的作用以糾正患者凝血系統的異常，同時血必凈注射液的使用能夠改善患者的微循環，恢復凝血與纖溶系統的動態平衡[18]；而山莨菪堿能夠解除血管平滑肌痙攣，使血管平滑肌舒張以及收縮能力增強，抑制PLT聚集和微血栓形成，對抗休克頗為有益[19]。本研究還發現治療后觀察組的pH值和Scv(O2)均高于對照組，乳酸水平低于對照組，這可能與血必凈與山莨菪堿合用抑制了多發傷伴失血性休克患者炎性反應，并改善其凝血功能、免疫功能，使得機體有效循環快速恢復有關，表明血必凈聯合山莨菪堿治療能夠改善多發傷伴失血性休克患者氧代謝情況，提升救治效果。

4 結論

血必凈聯合山莨菪堿夠提高多發傷伴失血性休克患者液體復蘇的效果，改善凝血功能，減輕炎癥反應，并提高其機體免疫功能。