甘肅省新型冠狀病毒肺炎境外輸入病例與本地病例臨床特征分析*

包海榮 李小平 劉繼新 馬寶義 王洪營 文亨軍 董繼元 譚恩麗 董靜 張藝 李雪 張嵐

(1.蘭州大學第一醫院老年呼吸科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市肺科醫院呼吸科，甘肅 蘭州 730046；3.甘肅省人民醫院醫務處，甘肅 蘭州 730000；4.臨夏州人民醫院呼吸與危重癥醫學科，甘肅 臨夏 731100；5.甘南州人民醫院呼吸科，甘肅 甘南 747000；6.隴西縣人民醫院呼吸科，甘肅 定西 748100；7.蘭州大學公共衛生學院勞動衛生與環境衛生學研究所，甘肅 蘭州 730000；8.甘肅省疾病預防控制中心結核病預防控制科，甘肅 蘭州730000)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)是由一種β冠狀病毒,國際病毒分類委員會將其命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的肺炎[1]，簡稱“新冠肺炎”。 新冠肺炎是近百年來全球傳播能力最強、傳播范圍最廣、控制難度最大、影響極其深遠的呼吸系統傳染病，可以通過飛沫、密切接觸和氣溶膠等途徑在人際間傳播[2-4]。相關研究顯示，新冠肺炎患者早期可出現發熱、咳嗽、氣促、乏力、肌肉酸痛等癥狀，進而出現呼吸困難，少數患者病情進展迅速，可以合并出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[3,5]。當前我國國內新冠肺炎疫情已得到有效控制，但仍然有局部流行病例，且境外疫情依然非常嚴峻，中國境外輸入的新冠肺炎病例仍不斷出現。甘肅省自2020年3月11日以來，承接了多批次約3300余境外回國人員集中隔離留觀任務，確診新冠肺炎入境人員近百例。目前發表的COVID-19患者流行病學數據及臨床資料大多來源于國內，而針對境外輸入新冠肺炎患者的臨床研究較少。本研究通過分析甘肅省境外輸入新冠肺炎病例與本地病例的流行病學及臨床特征，為臨床醫師早期診斷、評估患者病情和疫情防控提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2020年1月23日～2020年9月3日甘肅省20所新冠肺炎定點收治醫院報告的COVID-19 確診病例共 169 例，其中境外輸入組79例(全部為境外回國人員集中隔離留觀任務中發現的華人病例)，本地病例組90例。所有病例均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的診斷標準[6]，逆轉錄聚合酶鏈反應(rt-PCR)方法檢測咽拭子或痰液標本SARS-CoV-2陽性。并參照上述標準進行新冠肺炎臨床分型。

1.2 方法 收集患者的人口學信息、流行病學史、基礎疾病、臨床特征及實驗室檢查指標(血常規、肝腎功能、炎癥指標、生化指標、血氣分析指標等)并對兩組患者的流行病學數據、臨床特征及實驗室檢查結果進行比較分析。胸部CT掃描在西門子SOMATOM Emotion 16層/SOMATOM Sensation 64層上進行，掃描參數為管電壓120 kV，管電流230 mA，螺距1.4 mm，掃描層厚8 mm，間距8 mm，Scan-FoV400 mm。患者取仰臥位，充分吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至膈下。掃描后原始數據重建肺窗和縱隔窗，重建層厚1 mm，間距1 mm，重建FoV400 mm，將重建圖像上傳至PACS系統。CT圖像分析由兩名經驗豐富的胸部放射診斷醫師對圖像進行雙盲評估，意見不一致時，共同討論并由第三名專家進行審核，比較兩組患者胸部CT檢查結果。

2 結果

2.1 兩組一般資料 本地病例組年齡大于境外輸入組，差異有統計學意義(t=6.240，P<0.01)；兩組性別比較差異有統計學意義(2=3.818,P<0.01;2=3.667,P<0.01)；兩組合并高血壓、糖尿病、膽囊疾病的比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；與境外輸入組相比，本地病例發熱、咳嗽和乏力發生率較高(P<0.05)；境外輸入組病例以輕型/普通型為主，本地病例組中重型/危重型患者多于境外輸入組(2=9.137，P<0.01)。見表 1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者實驗室檢查結果比較 兩組白細胞計數、中性粒細胞百分比、谷草轉氨酶比較差異無統計學意義(均P>0.05)；境外輸入組淋巴細胞計數、谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷氨酰轉肽酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、C反應蛋白、D-二聚體及血氧飽和度(SaO2)與本地病例組相比，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。境外輸入組血常規檢查顯示白細胞計數以正常為主，本地病例組白細胞計數升高或降低者較境外輸入組高，而且降低者較多；境外輸入組和本地病例組中性粒細胞計數均正常者占絕大多數；境外輸入組淋巴細胞計數以正常為主，本地病例組淋巴細胞計數降低者明顯多于境外輸入組(P<0.05)。本地病例組C反應蛋白增高者明顯多于境外輸入組(P<0.05)。肝功能指標顯示境外輸入組和本地病例組谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶均基本正常；境外輸入組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及谷氨酰轉肽酶酶升高比例低于本地病例組(均P<0.05)。境外輸入組肌酸激酶低于本地病例組(P<0.05)；境外輸入組乳酸脫氫酶升高比例高于本地病例組(P<0.05)；本地病例組血漿D-二聚體升高比例高于境外輸入組(P<0.05)。見表 3。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較

表3 兩組患者實驗室檢查結果變化情況[n(×10-2)]

2.3 兩組患者病灶分布情況及影像學表現 胸部CT 檢查結果顯示，兩組病例均出現不同程度肺部病變，境外輸入組病灶分布以單側肺葉為主，本地病例組病灶分布以雙側肺葉為主。境外輸入組肺部影像學改變以小結節影為主，其次為磨玻璃影，本地病例組則以磨玻璃影和實變影為主。見表4。

表4 兩組患者病灶分布情況及影像學表現[n(×10-2)]

2.4 兩組患者接受呼吸支持情況分析 在呼吸支持方面，境外輸入組中17例患者接受了經鼻導管或面罩氧療，無接受經鼻高流量氧療和機械通氣治療者；本地病例組中38例患者接受了呼吸支持(其中28例患者接受了經鼻導管或面罩氧療，5例患者接受了經鼻高流量氧療，3例患者接受了無創機械通氣治療，2例患者接受了有創機械通氣治療)。兩組患者接受呼吸支持情況比較，差異有統計學意義(2=10.167，P=0.006)。

3 討論

本研究發現甘肅省境外輸入COVID-19病例以男性為主，與相關研究結果一致[7]。究其原因可能是SARS-CoV-2和SARS-CoV感染宿主細胞相似，其S蛋白受體結合域特異性地與宿主細胞血管緊張素轉換酶2(ACE2)受體結合發揮作用，男性ACE2受體表達水平較高，更加容易受到SARS-CoV-2的侵襲有關[7-8]。甘肅省境外輸入COVID-19病例平均年齡為(28±11)歲，其中15～29 歲占73.4%，與甘肅省本地病例和全國本地病例以30～69歲為主[9-12]，相比更為年輕，輕型病例較多，考慮與境外輸入病例主要是留學生和務工人員，基礎免疫功能良好有關。本地病例組合并高血壓、糖尿病、膽囊疾病的比例高于境外輸入組，重型/危重型病例明顯多于境外輸入組，提示合并基礎疾病可能是誘發重癥病例的危險因素[12]。本研究發現甘肅省大多數新冠肺炎患者首發癥狀以發熱、咳嗽、乏力、頭痛為主[13]，與國內其他地區的研究基本一致[14-17]，且發生比例明顯高于境外輸入組病例，分析原因可能是境外輸入組以年輕人居多，合并基礎疾病人數較少，癥狀較輕有關。

本研究結果顯示，大多數患者白細胞計數正?；驕p少，本地病例組淋巴細胞計數減少的比例明顯高于境外輸入組，考慮可能與本地病例患者的年齡偏大，合并基礎疾病比例較高,新冠病毒感染導致的炎癥風暴和免疫功能降低有關[12,18]。研究發現新冠肺炎重型和危重型患者可出肝功能損害[5,18-19]。本研究發現本地病例組患者較境外輸入組患者相比，反映肝功能的指標如總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及谷氨酰轉肽酶升高更為明顯，分析原因可能與本地患者年齡偏大，合并基礎疾病比例較高,重型/危重型病例較多，缺氧較明顯而導致肝功能損傷有關。另外重型或危重型病例需長期接受藥物治療，特別是洛匹那韋/利托那韋可能對肝功能造成一定影響[20]。因此在新冠肺炎尤其是重型和危重型患者診治過程中，需嚴密監測和評估肝功能。根據中國藥學會發布的《新型冠狀病毒感染：醫院藥學工作指導與防控策略專家共識(第一版)》，不建議使用洛匹那韋/利托那韋治療重度肝功能不全的新冠肺炎患者[20]。新冠肺炎相關心肌損傷是指新冠肺炎確診或疑似患者中出現心肌損傷標志物[肌鈣蛋白(cTNI/cTNT)]升高和/或降低超過第 99 百分位上限，且無心肌缺血的臨床證據以及可伴B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平升高[5]，但BNP或NT-proBNP的升高與心肌損傷相比有一定滯后，新冠肺炎發病早期部分患者可出現乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，提示可能存在心肌損傷[21]。本研究發現本地病例組心肌酶譜如肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高較境外輸入患者明顯，可能與本地患者合并心血管基礎疾病如高血壓者較多，發生低氧血癥或呼吸衰竭者較多，以及新冠病毒感染導致的炎癥風暴導致炎癥細胞和組織細胞釋放的大量細胞因子和炎癥因子對心肌損傷有關[22]。

C反應蛋白是經典的炎性標志物，在急性創傷和感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關。本研究發現本地新冠肺炎患者C反應蛋白明顯高于境外輸入患者，提示本地患者較境外輸入患者炎癥更重，與其他研究報道的C反應蛋白與新冠肺炎病情嚴重度相關一致[23]。D-二聚體是由纖維蛋白單體形成的交聯纖維蛋白經纖溶酶水解所產生的降解物之一，其水平增加說明機體可能處于高凝狀態或存在較強的繼發性纖溶活性。本研究發現部分患者出現血漿D-二聚體升高，且在本地患者中更明顯，提示本地患者感染新冠肺炎后血管內皮系統受損，血液處于高凝狀態[24]。因此對新冠肺炎患者進行靜脈血栓栓塞癥風險評分，適時開展預防性抗凝治療尤為必要。

新冠肺炎患者早期胸部CT表現為單發或多發的局限性磨玻璃陰影、結節影,典型的胸部CT表現為兩肺多發斑片狀磨玻璃陰影、實變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其間可見增粗的血管影，表現為細網格狀影，呈“鋪路石征”，也可以表現為極為淡薄的磨玻璃陰影，小血管周圍有局限性磨玻璃陰影[25]。本研究中兩組患者胸部影像學檢查結果存在明顯差異，境外輸入組病灶分布以單側肺葉為主，本地病例組病灶分布以雙側肺葉為主；境外輸入組肺部影像學改變以小結節影最多，其次為磨玻璃影，本地病例組則以磨玻璃影和實變影為主；本地病例組較境外輸入組病灶多、范圍大、分布廣。主要原因可能是境外輸入組處在疾病發病早期，且病情較輕，而本地病例組患者病程遷延時間長，體內病毒載量較高，病情較重有關[26]。

新冠肺炎患者病理解剖結果顯示,肺組織有透明膜形成，可引起肺通氣和換氣障礙, 從而導致低氧血癥，甚至呼吸衰竭[27]。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》規定對新冠肺炎患者需要及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療[6]。建議對新冠肺炎患者氧療的適應證較傳統呼吸系統疾病應放寬，即靜息吸空氣條件下SaO2≤93%或活動后SaO2<90%，或氧合指數200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[28]，當經鼻高流量氧療后氧合達不到治療要求、呼吸窘迫無改善，低氧血癥和(或)呼吸窘迫加重，或氧合指數下降者，建議使用無創機械通氣，必要時行有創機械通氣，以提高氧合，治療受損肺的換氣功能[29]。本研究發現本地病例組血氧飽和度明顯低于境外輸入組，存在低氧血癥或呼吸衰竭而接受氧療或機械通氣的患者有38例(42.2%)；境外輸入組患者接受氧療的病例有17例(21.5%),均為經鼻導管或面罩氧療。這與本研究發現境外輸入病例多為輕型和普通型，而本地病例組重型或危重型患者明顯多于境外輸入組一致。

4 結論

甘肅省境外輸入COVID-19病例以男性為主，15～29 歲居多；與境外輸入病例相比，本地病例患者年齡偏大，合并基礎疾病者更多，重型/危重型患者多，全身炎癥反應及凝血功能指標更高，對心、肺、肝等器官功能的影響更大，需要呼吸支持的患者更多。