藍激光成像技術聯合微探頭超聲內鏡預測早期結直腸癌浸潤深度的診斷價值*

莫波 杜超 喬麗娟 楊明 陳虹彬 徐輝

(中國人民解放軍西部戰區總醫院消化內科，四川 成都 610083)

結直腸癌(Colorectal cancer，CRC)是世界第三大惡性腫瘤，近年來結直腸癌的發病率和死亡率均呈上升趨勢[1-2]。早期CRC即癌組織僅局限于黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移。內鏡黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection，EMR)和內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)的發展促進了早期CRC的微創切除[3-5]。不論是淋巴轉移，還是血道轉移均是結直腸癌的常見情況[6]。在選擇微創切除還是外科手術時, 病變是否發生轉移是至關重要的因素[7]。深黏膜下層癌(SMD)病變有10%的經淋巴轉移的危險，目前認為早期CRC中，黏膜內癌(M)及淺黏膜下層癌(SMs)是內鏡下微創切除的適應證[8-11]。因此，明確CRC病變浸潤深度，對于選擇合適的手術治療方式至關重要。超聲內鏡檢查(Endoscopic ultrasonography,EUS)能夠清晰顯示結直腸管壁各層結構，已經被廣泛應用于結直腸癌的術前浸潤深度評價[12]。而藍激光成像 (Blue laser imaging,BLI) 內鏡是由日本富士公司研發的新型內鏡系統，具有更亮、更高的分辨率以及多種觀察模式，目前已應用于消化道早期腫瘤的診斷與浸潤深度的評價[13]。本研究旨在探索藍激光成像技術聯合微探頭超聲內鏡預測早期結直腸癌浸潤深度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2018年1月～2020年12月在中國人民解放軍西部戰區總醫院經結腸鏡及病理明確診斷為早期結直腸癌(CRC)的患者289例，檢查結果均由本院消化內科早癌組副高以上醫師判定。納入標準：①活檢證實腺癌，包括維也納分類的第4或第5類[14]。②常規內鏡檢查診斷為早期CRC，包括黏膜下浸潤。③根據巴黎分型定義的隆起病變(有蒂型Ⅰp型、亞蒂型Ⅰsp型和無蒂型Ⅰs型)、扁平病變(0-Ⅱa淺表隆起，0-Ⅱa平坦型，0-Ⅱc淺表凹陷型)[15]以及側向發育型腫瘤(Laterally Spreading Tumor,LST)。④年齡20～90歲。排除標準：在內鏡檢查期間有必要肝素化的患者，伴有嚴重心肺和腎功能不全，并伴有嚴重的便秘；不能接受內鏡檢查或手術的衰弱患者。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 器械 使用的內鏡Fujifilm放大腸鏡EG-L590ZW，BLI主機VP-4450，光源XL-4450。內鏡超聲型號EU M2000，Olympus UM，頻率2R-20 MHz。Olympus260腸鏡，260主機。

1.3 研究方法

1.3.1 檢查方法 BLI檢查：患者空腹10 h以上，術前口服2 L聚乙二醇電解質散清潔腸道及二甲硅油散，選擇適當體位后，插入藍激光腸鏡尋找記錄病變部位、大小、形態，切換成 BLI-bright 模式行遠景、近景、低倍放大、高倍放大觀察并記錄病變部位、腺管開口、血管形態、病變邊界、病變大小等。 EUS 檢查：充分準備后，插入具有活檢孔道的直視內鏡于腸道內尋找病灶，并吸盡空氣，注入無菌水，插入20 MHz超聲微探頭，待病變處充盈水后開始掃查，連續多層次掃查病灶及病灶周圍區域。 BLI+EUS檢查：首先按照上述方法行BLI檢查，留取圖像對浸潤深度進行判斷隨后用水充盈法對病變進行EUS檢查，最后留取超聲圖像并對浸潤深度進行判斷。當患者出現藍激光成像與超聲檢查診斷結果不一致時，由兩名高年資內鏡醫師進行商議，最終形成一致意見。

1.3.2 主觀感受的判斷 自行制定的判斷標準：由患者本人對檢查的可耐受性打分，耐受程度最差為1分， 最好為10分，結果由專人統計。

1.3.3 檢查時間 所有患者腸鏡到達病灶后，開始行藍激光或超聲內鏡檢查開始計時，直至檢查結束，結果由專人統計。

1.3.4 判斷標準 BLI診斷標準：根據工藤的pit pattern分型，使用了五個模式，包括Ⅰ型(圓點狀腺管開口)，Ⅱ型(星芒狀或乳頭狀開口)，非腫瘤型，Ⅲs型(小圓點狀或管狀，比正常小)，ⅢL型(略圓或管狀，比正常大)，Ⅳ型(規則樹枝狀)，Ⅴi型(不規則腺管開口)，ⅤN型(無腺窩結構)[16]。據最近的報道，邊緣高度不整，內腔高度不一，輪廓不清，抓痕征，間質征，被定義為高度不整Ⅴi型(Ⅴi-H)，無這些特征的Ⅴi型被定義為輕度不整Ⅴi型(Ⅴi-L)。Ⅲs型、ⅢL型、Ⅳ型有規則的腺窩，臨床上將Ⅴi-L定義為M-SMs浸潤深度，Ⅴi-H和ⅤN型定義為SMD[17-18]。EUS診斷標準：結直腸管壁在高頻超聲探頭下可以清晰地顯示出5層結構，根據回聲的不同由里向外依次為第一層高回聲層—黏膜淺層；第二層低回聲層—黏膜肌層；第三層高回聲層—黏膜下層；第四層低回聲層—固有肌層；第五層高回聲層—外膜層。根據回聲高低均勻情況、各層分界是否清晰、各層是否中斷綜合判斷病變累及層次。根據Cho等[19]的modified分型，早期CRC的EUS成像分為M-SMs和SMD，第一層和第二層范圍內的低回聲腫塊和第三層上層的輕微不規則定義為M-SMs癌，明顯侵入并滲透到第三層的低回聲腫塊被定義為SMD癌。典型病例圖見圖1～4。

圖1 藍激光成像 pit pattern分型Vi-L型 SMs

圖2 藍激光成像 pit pattern分型Vi-H型 SMD

圖3 微探頭超聲內鏡檢查 SMs

圖4 微探頭超聲內鏡檢查 SMD

1.3.5 病理學方法 根據中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南，對患者進行EMR、ESD或手術切除。切除標本固定在福爾馬林中，切片成2 mm厚包埋在石蠟中，每個切片由本院的病理學家根據日本結直腸癌研究會的指南和維也納分類進行組織學類型和浸潤深度的評估[14]。根據日本結直腸癌研究會的指南[9]，從黏膜肌層到最深的癌癥區域，以微米為單位測量垂直黏膜下浸潤深度，黏膜下浸潤深度<1000 μm被定義為pSMs，黏膜下浸潤深度≥1000 μm定義為pSMD。最后的組織學診斷在本研究作為診斷的標準。

2 結果

2.1 基本資料 本研究共納入符合上述標準的患者289例，均為單發病變，其中女性144 例，男性145例，年齡在 39～84歲，平均(61±9.9)歲。其中BLI組108例、EUS組96例、BLI+EUS組85例。289例結直腸癌部位分別為直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸。根據 BLI及EUS結果判別病變浸潤深度，決定治療方案。最后289 例行 ESD治療，完全切除283例，水平切緣及垂直切緣均陰性，3例脈管浸潤、3例垂直切緣陽性、1例垂直及水平切緣均累及，追加外科手術。3組患者的性別、年齡、病灶大小、病變大體形態、病變部位、病理診斷結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組患者基礎資料比較

2.2 不同內鏡檢查方法所用時間與患者主觀感受的比較 BLI檢查所用時間明顯少于EUS檢查，而患者主觀感受則明顯優于EUS檢查，見表2。

表2 不同內鏡檢查所用時間與患者主觀感受評分結果分析

2.3 不同內鏡診斷結果與病理結果的比較 BLI、EUS、BLI+EUS與病理診斷一致的病例分別為80.5%(87/108)、79.1%(76/96)和88.2%(75/85)，Kappa 值分別為0.576、0.574和0.761。BLI+EUS與病理診斷一致性較好(Kappa>0.6)。不同內鏡下的具體診斷效能結果見表3。

表3 3組患者內鏡分期診斷結果與病理診斷分期結果比較

2.4 一致組與非一致組基線特征比較結果 將289例患者分為一致組(內鏡診斷結果與病理診斷結果一致)與非一致組(內鏡診斷結果與病理診斷結果不一致)，將兩組患者性別、年齡、大體形態、病變部位、病變大小、病灶浸潤深度等方面進行單因素分析，結果顯示，性別、病變部位在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、大體形態、病灶大小以及浸潤深度在兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 一致組與非一致組基線結果比較

3 討論

近年來隨著內鏡技術的不斷發展，因其具備創傷小、并發癥少、療效佳等優勢而受到臨床的廣泛應用，當前手術治療早期結直腸癌中主要以EMR與ESD術為主[20]。如果無蒂CRC診斷為浸潤深度在SMs以內，即使是一個大的腫瘤也可以通過內鏡治療，如ESD[21-22]。通常認為LGIN、HGIN、SMs通常建議采用全瘤ESD或EMR進行全切，并利用組織學診斷評判淋巴結轉移的風險分級及治愈的可能性[23]。由于SMD可能有淋巴結轉移的風險，多行外科手術治療。因此，術前準確的評估腫瘤浸潤深度非常重要，可以有效預防內鏡下治療術后殘余腫瘤，避免額外追加手術。

放大色素內鏡檢查(Magnifying chromoendoscopy，MC)及EUS是目前判斷早期CRC浸潤深度的主要診斷工具，其中超聲內鏡評估結腸病變浸潤深度和淋巴結轉移概率已被廣泛認可。EUS通過消化道壁的斷層掃描來診斷浸潤深度，通常使用20 MHz的高頻微型探頭來判斷進入消化壁的深度，CRC被描述為EUS上的低回聲區域，填充第三層(黏膜下層)的低回聲腫塊提示深層黏膜下浸潤(浸潤深度≥1000 μm)。2012年富士公司在日本正式推出藍激光內鏡(LASEREO)系統。LASEREO內鏡系統一改過去慣用的鹵素燈或氙氣燈光源，藍激光成像技術(blue laser imaging，BLI)采用兩種不同波長的激光，白光用波長450 nm激光及BLI用波長410 nm激光，BLI用激光的波長短，光譜窄，呈現的窄帶光圖像能夠突出黏膜表層的微血管及微結構的對比，從而實現對病變細微結構的觀察。BLI在用于早期結直腸疾病中也是很有益處的，可以結合已有的內鏡下分型進行內鏡下組織病理診斷[13]。而BLI作為新型的電子MC技術，對CRC浸潤深度的診斷有一定價值。

既往有兩項前瞻性研究將MC與EUS預測CRC的浸潤深度進行比較，結果均顯示EUS始終優于MC(91.8%vs63.3%，P=0.0013；93%vs59%，P<0.001)[24-25]，對浸潤深度的診斷有較高的準確性。然而，這些研究有以下問題：首先，MC的SMD定義與本研究的定義略有不同；其次，在這兩項研究中，由于在MC之后進行EUS，所以EUS比MC獲得的信息多。另有回顧性研究比較MC與EUS對CRC浸潤深度的影響，準確度相似(EUS：MC，75%vs87%，P=0.0985，EUS:MC，82.1%vs81%，P=0.7785)[26]。目前將BLI聯合EUS對早期結直腸癌浸潤深度測量效果進行研究的文獻還較少，本研究通過分析289例早期CRC患者289處病灶，BLI聯合EUS檢查組診斷結果顯示，相比于只行BLI檢查，分期不當減少11例，其中低估減少7例，高估減少4例。對M-SMs、SMD及總體分期準確率分別由84.2%、73.6%、80.5%提升至91.4%、84.2%、88.2%。相比于只行EUS檢查，分期不當減少10例，其中低估減少7例，高估減少3例。提示BLI-ME聯合EUS檢查較單獨采用兩種檢查對早期結直腸癌浸潤深度的預測有著更高的準確率。藍激光成像技術、微探頭超聲內鏡檢查、藍激光成像技術聯合微探頭超聲內鏡組與病理診斷一致的病例分別為80.5%(87/108)、79.1%(76/96)、88.2%(75/85)相較于藍激光成像技術檢查與病理診斷的一致性(Kappa=0.576)，以及超聲內鏡檢查與病理診斷的一致性(Kappa=0.574)，藍激光成像技術聯合超聲內鏡檢查與病理診斷的一致性較好(Kappa=0.761)。將289例患者按照內鏡診斷結果與病理診斷結果是否一致，其中238例患者內鏡結果一致，51例患者非一致，單因素結果分析顯示兩組患者年齡、大體形態、病灶大小以及浸潤深度在兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)。提示BLI聯合EUS檢查較單獨采用兩種檢查對早期結直腸癌浸潤深度的預測有著更高的準確率。但藍激光成像技術所用時間明顯縮短(P<0.05)，且患者主觀感受明顯優于超聲內鏡檢查。

隨著近年來臨床工作者對于結直腸癌前病變及早期結直腸癌鏡下診斷認識的逐步提高，同時檢查儀器性能不斷增強，多種新型內鏡技術的誕生對微細結構的放大倍數日益增加能更加清晰的顯示腸道微結構及微血管的變化情況，使得我們在病變早期就能準確診斷出來，并對其進行干預治療，提高了結直腸癌患者的生存率。在今后的臨床及科研工作中，我們可從以下方面來提高早期結直腸癌的診斷率，提高消化內鏡醫師對癌前病變及早期結直腸癌疾病的認識：①平素多參與內鏡醫師培訓相關知識或至上級醫院進修以提高對上述疾病的診斷能力。②在做腸鏡、色素放大內鏡、超聲內鏡等檢查之前嚴格按照要求做好充足的腸道清潔，以利于術中詳細觀察病變，得到清晰的內鏡圖片，提高病變的診斷準確率。③在常規結腸鏡檢查時，可按照普通結腸鏡、BLI、EUS的順序安排檢查，以評估病灶及浸潤深度，從而指導下一步治療，避免醫療資源浪費，取得最佳效果。

4 結論

藍激光成像技術聯合微探頭超聲內鏡檢查更加有助于預測早期結直腸癌病灶的浸潤深度，具有準確率高的特點，從而能更好地指導治療，體現了其在早期結直腸癌病變診斷中的優勢，可在臨床進一步推廣應用。