外側入路關節造影輔助治療兒童孟氏骨折

希倫 王鵬 秦志明 高志明 李志剛

(赤峰學院附屬醫院骨科，內蒙古 赤峰 02400)

目前，對于新鮮的兒童孟氏骨折多采用保守方式治療[1]，而對于閉合復位不穩定或不配合閉合復位，以及難復性孟氏骨折的患兒均建議手術治療[2-3]。保守治療有接近20%的復位失敗率或者再移位率[4]；反復多次復位不僅會破壞骨折端的血運，而且可能會損傷骨骺[5-6]。目前在臨床上主要采取X線片來診斷兒童孟氏骨折的損傷情況及評估復位質量，但有時單純的X線片難以完全判斷骨折移位程度及術中復位質量，給骨科醫師診治兒童孟氏骨折帶來了困難。有研究報道通過術中關節造影，可明確評判肱骨外髁骨折中關節面是否平整或發現移位不穩定因素，彌補X線片對關節面完整性判斷不足問題，進而采取合適的治療方案，療效滿意[7]。因此，本研究采用術中外側入路關節造影來輔助治療孟氏骨折患者，根據術中評判骨折移位和關節損傷程度而采用相應的治療方案，臨床療效滿意，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析赤峰學院附屬醫院骨科于2009年6月～2020年6月收治的兒童孟氏骨折患者的臨床資料。納入標準：①新鮮閉合性孟氏骨折患兒，無血管神經損傷。②年齡3～14歲。③受傷至就診時間≤7 d。排除標準：①開放性、陳舊性、病理性孟氏骨折。②合并神經、血管、肌腱損傷者。③合并多處骨折者。④曾有肘部創傷、手術史者。⑤既往有碘海醇等造影劑過敏史者。根據上述納入和排除標準共有54例患者入選。本研究已通過醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬均同意并簽署相關知情告知書。根據術中是否行肘關節造影分為造影組(24例)和非造影組(30例)。

1.2 治療方法 術前準備：所有患者治療均由同一組醫師完成。待患者麻醉滿意后，上肢外展仰臥于手術臺，頸部和會陰部以鉛衣保護，常規消毒鋪巾。非造影組：19例孟氏骨折患者采用手法復位長臂石膏托固定，6例孟采用經皮克氏針操縱撬拔復位長臂石膏托固定，2例采用切開復位彈性髓內針內固定，3例采用切開復位經皮克氏針內固定。采用常規X線透視來評估尺骨骨折和橈骨頭脫位復位及固定情況。造影組：碘海醇作為造影劑，使用肘關節外側入路進行造影，于橈骨頭、鷹嘴突和肱骨外髁三者連線的中央進行穿刺，定位和標記穿刺點。于標記處呈45°向肘關節前內穿刺，當感覺有明顯突破感，或抽出淤血即表明穿刺成功。然后注射造影劑，每次劑量<1 mL。X線造影透視下進一步確認針頭在合適位置，可直觀感受關節損傷情況，根據術中的影像所呈現的不同骨折形態采用不同的治療方法。本組有20例孟氏骨折在最初采用常規X線透視證實復位滿意，采用手法復位長臂石膏托固定，而經關節造影透視驗證后，其中5例橈骨頭仍存在半脫位，改用經皮克氏針操縱撬拔復位長臂石膏托固定；有4例因手法和撬拔復位均不滿意，其中3例橈骨頭切開復位、尺骨不穩定骨折采用經皮克氏針內固定，另外1例橈骨頭切開復位、尺骨相對穩定骨折采用彈性髓內針內固定。

1.3 術后處理 根據骨折穩定程度給予長臂石膏托固定4周后去除外固定開始行主、被動前臂旋轉和肘關節屈伸鍛煉，根據術后X線片復查情況來明確骨折愈合，達到骨性愈合行內固定取出術。

1.4 觀察指標 所有患者均獲得隨訪，時間6～30個月，平均14個月。①對比兩組患者的手術時間、術中透視次數、住院費用等指標。②對比兩組患者的術后第1天、1周以及1個月的VAS評分情況。③術后復查X線片，對比兩組患者的骨折愈合時間。④末次隨訪時，記錄兩組患者的功能活動度，采用肘關節Kim 評分系統評定術后臨床療效。⑤對比兩組患者的并發癥發生情況。

1.5 統計學分析 使用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以(n)或(%)表示，采用2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以表示，均通過正態性檢驗，采用單因素方差分析或兩兩比較LSD-t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料相比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者的手術時間、術中透視次數、住院費用以及骨折愈合時間比較 造影組的手術時間和透視次數均明顯少于非造影組(P<0.05)；兩組患者的住院費用、骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術時間、術中透視次數、住院費用以及骨折愈合時間比較

2.3 兩組患者VAS評分及關節活動度比較 兩組患者的術后第1天、1周、1個月的VAS評分相比差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時，兩組患者的肘關節屈伸活動度和前臂旋轉活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的VAS評分及關節活動度比較

2.4 兩組患者的臨床療效與并發癥比較 兩組患者術后臨床療效優良率比較差異無統計學意義(86.67%vs87.50%，P>0.05)。兩組患者均無切口感染、神經損傷、尺骨骨折再移位、骨折畸形愈合、橈骨頭壞死、關節僵硬、骨化性肌炎等并發癥發生。兩組患者分別各有1例出現克氏針釘尾激惹癥狀，拔出后消失；非造影組發生骨骺早閉2例，橈骨頭再脫位1例，造影組無骨骺早閉和橈骨頭再脫位發生，也無造影劑過敏等不良反應發生。造影組患者的并發癥發生率明顯低于非造影組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的臨床療效與并發癥比較[n，(×10-2)]

2.5 造影組典型病例圖 造影組典型病例見圖1。

圖1 造影組典型病例

3 討論

X線是目前臨床上診斷兒童孟氏骨折和判斷復位情況最常用的方法，但常規X線僅能顯示部分骨片，無法清晰地顯影肘關節的軟骨結構[8-10]。李敏等[7]研究發現單獨采用X線來評判和治療移位≤2 mm兒童肱骨外髁骨折，可能存在一定誤差；但采用單純的手法復位也難以判斷復位程度[10]。MRI在肘關節軟骨及軟組織損傷的診斷中扮演著重要角色[11]，但更多的是在術前判斷損傷部位和程度，卻難以在術中實時判斷骨折復位情況和質量，一定程度上限制了其在肘部創傷中的應用[8]。盡管MRI不存在輻射，但其價格相對昂貴，檢查時間也長，而且需要輔助鎮靜或者麻醉，故在兒童孟氏骨折診療中不常規應用[7,12]。超聲檢查簡便、無創，且能動態觀察和評估患兒肘關節的骨、神經、血管之間的解剖關系；然而，此項操作對術者要求較高，且對軟骨區的分度較差，漏診、誤診的情況依然很高[9]。

肘關節造影能清晰地評估骨折移位情況及復位質量，具備手術時間短、輻射時間短、劑量小等優點，已被應用于兒童孟氏骨折、肘關節脫位、肱骨內髁或外髁骨折以及肱骨遠端骨折的診斷和治療[7-8,12-17]。在X線基礎上，引入關節造影，除了可直觀判斷骨折移位方向和程度，還可清晰展示橈骨頭、滑車、鷹嘴等關節內結構及其相互關系，便于術者評估肘關節損傷情況和采取恰當的治療方法[18]。目前臨床上常用的肘關節造影入路包括外側和后方入路(鷹嘴窩)[8-9]。相關研究表明，外側入路具有操作簡單、造影劑泄漏少、肱骨外髁關節面和橈骨頭顯示清晰等優點，尤其是對于診斷不明確的肱骨外髁骨折和橈骨頸骨折[9]。本組采用外側入路的理由是橈骨頭、尺骨鷹嘴突、肱骨外髁等解剖標志容易定位和識別骨性標志。相關研究顯示肘關節造影除了能精確判斷肱骨遠端軟骨鉸鏈是否斷裂和關節平面是否平整，還具備操作簡便、成像直觀、安全性高等優點[7,13,15]。本組研究結果同樣發現關節造影不僅能明顯縮短手術時間，還能有效降低醫護人員和患者術中透視次數，且肘關節造影操作非常簡單，不需要特殊設備，僅需造影劑和穿刺針，價格低廉，基層醫院完全可以實現。在并發癥方面，造影組僅有1例發生克氏針針尾刺激反應，無骨骺早閉和橈骨頭再脫位發生，其總體并發癥發生率顯著低于非造影組(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時間和住院費用、術后VAS評分、肘關節屈伸活動度和前臂旋轉活動度方面以及術后臨床療效優良率方面相比差異均無統計學意義(P<0.05)。

我們在術中實時動態造影監測下進行微創操作，可避免單純手法和撬拔復位的盲目性，達到骨折精確復位，可有效降低創傷，縮短手術時間，降低醫患雙方的輻射程度，以及醫源性損傷和麻醉風險。因復位后造影能清晰地顯示復位情況，因而便于術者評估復位質量，為術中采取克氏針撬撥難以復位或者復位不佳的孟氏骨折，提供準確定位導向，避免術后尺骨骨折再移位和(或)橈骨頭再脫位[10,14,19]。本組研究結果證實肘關節造影在不增加患者術后疼痛和經濟負擔、不影響骨折愈合和臨床效果的前提下，在降低術后骨骺早閉和橈骨頭再脫位并發癥這兩方面優于單純X線。

4 結論

對兒童孟氏骨折術中采用外側入路肘關節造影輔助治療，可清晰判斷骨折的移位程度、關節損傷情況以及復位質量，彌補X線片判斷不足和減少透視問題，臨床操作簡單、療效安全可靠、經濟，便于基層醫院推廣應用。